Безопасное прерывание беременности

Небезопасные аборты – одна из главных причин материнской смертности в мире, и единственная, которую можно полностью предотвратить.

Несмотря на то, что за последние два десятилетия материнская смертность в мире значительно сократилась, небезопасные аборты по-прежнему остаются вопиющим исключением среди всех факторов смертности. По разным оценкам, ежегодное число небезопасных абортов превышает 25 миллионов, 97% приходится на развивающиеся страны, что приводит к смерти, по меньшей мере, 22 800 человек и множеству серьезных осложнений. Поскольку в проектах «Врачей без границ» мы часто встречаем пациентов, страдающих от серьезных последствий небезопасных абортов, которые потенциально опасны для жизни, мы расширили программу доступа к безопасному прерыванию беременности в наших проектах. По состоянию на 2018 год, мы оказали помощь в безопасном прерывании беременности в 90 проектах в более, чем 25 странах.

Факты о безопасном прерывании беременности

Чем безопасный аборт отличается от небезопасного?

Безопасным прерыванием беременности считается метод, рекомендованный Всемирной Организацией Здравоохранения, подходящий пациентке на данном сроке беременности и выполненный квалифицированным специалистом. Если, хотя бы одно из этих условий не соблюдено, аборт считается небезопасным. К двум основным категориям небезопасных абортов относятся «менее безопасные» и «самые небезопасные».
«Менее безопасные» аборты включают в себя либо устаревшие, либо небезопасные методы или отсутствие доступа к необходимой информации, в то время, как «самый небезопасный» вариант включает все факторы. Введение посторонних предметов в матку, прием вредных препаратов, применение физической силы,- это все небезопасные способы прерывания беременности. Ежегодно, из 25 миллионов небезопасных абортов почти треть проводится в условиях минимальной безопасности пациента и максимальной опасности для жизни.

Что такое безопасный аборт?

Безопасный аборт может быть медикаментозным или выполнен в амбулаторных условиях.

Медикаментозный аборт еще называют таблетированным, он включает в себя прием двух препаратов: мифепристон и мизопростол. Мифепристон блокирует синтез прогестерона, одного из основных гормонов беременности, в мизопростол вызывает сокращение матки и выход плодного яйца наружу. При отсутствии мифепристона, одного мизопростола будет достаточно для проведения медикаментозного аборта. Мизопростол широко доступен по всему миру, поскольку он также применяется для лечения осложнений при беременности, включая выкидыш и послеродовое кровотечение.

Эффективность медикаментозного аборта составляет выше 95%, этот метод чрезвычайно безопасен, процент серьезных осложнений — менее 1%. Риск смертельного исхода при медикаментозном аборте ниже, чем от инъекции пенициллина или от родов при доношенной беременности. Медикаментозное прерывание беременности настолько безопасно, что в большинстве случаев женщины могут принимать лекарства дома без необходимости дополнительных медицинских осмотров после проведения процедуры—им потребуется обращение за помощью только в случае возникновения осложнений. Медикаментозный аборт не приводит к бесплодию психологическим проблемам или осложнениям при последующей беременности.

Обеспечение и поддержка медикаментозного аборта не требует специальной технологии или медицинских вмешательств. Согласно Всемирной Организации Здравоохранения, общий анализ крови, узи, и последующий медицинский осмотр не требуются; безопасный медикаментозный аборт требует всего лишь достоверной информации и качественных лекарств. Благодаря этому, медикаментозный аборт расширил доступ к безопасному прерыванию беременности миллионам женщин по всему миру, особенно в странах с низким уровнем жизни и переживающих кризис.

При вакуумном аборте, который проводится в амбулаторных условиях, пациентке вводится специальный зонд в полость матки, и при помощи насоса плодное яйцо высасывается. Вакуум-аспирацию могут выполнять медицинский персонал разного уровня (включая врачей, медсестер и акушерок) в условиях базовой медицинской оснащенности (без хирургического оснащения) в срок до 14 недель. Этот метод также может использоваться для лечения осложнений, вызванных абортами, таких как неполный аборт.

Кто находится в группе наибольшего риска при небезопасном аборте?

Любая женщина в ситуации нежелательной беременности, которая не может получить доступ к безопасному прерыванию беременности рискует получить травму или умереть от небезопасного аборта. Препятствия на пути к безопасному прерыванию беременности, такие, как высокая стоимость, законодательные ограничения, стигма и препятствия со стороны системы здравоохранения способствуют росту числа небезопасных абортов. Риск возникновения осложнений также растет, когда небезопасные аборты проводятся на поздних сроках беременности.

в условиях локдауна

Аборты высветили проблему социальной несправедливости и неравенства. Такие факторы, как бедность, расовая принадлежность, проживание в отдаленных районах, закрывают многим женщинам доступ к безопасному прерыванию беременности. Женщины и девушки, оказавшиеся в ловушке войны, кризиса и конфликтов часто сталкиваются с дополнительными препятствиями на пути к безопасному прерыванию беременности. Самый высокий уровень смертности от небезопасных абортов зафиксирован в Африке, где на долю континента приходится 29% всех абортов в мире. Уровень смертности от осложнений, вызванных небезопасными абортами, составляет 62%.

Каковы медицинские последствия небезопасных абортов?

Когда возможность безопасного прерывания беременности недоступна, многие женщины и девушки прибегают к опасным способам, не взирая на риски для здоровья и правовые последствия. К числу основных осложнений, несущих угрозу здоровью, относятся тяжелые и неконтролируемые кровотечения, инфекции и сепсис (общее заражение организма, при котором инфекция распространяется с током крови), перфорация матки, повреждение половых путей и других внутренних органов. Женщины, которые прибегают к использованию медикаментов для прерывания беременности, приобретенных на черном рынке, также могут пострадать от осложнений из-за низкого качества таблеток, некорректной дозировки и недостаточной осведомленности о побочных эффектах. Даже при условии эффективности в вопросе прерывания беременности, небезопасный аборт может привести к таким долговременным последствиям для организма, как бесплодие, хронические боли, эмоциональная и психологическая травма.

Как лечат последствия небезопасных абортов?

Наибольшее число смертельных исходов, связанных с небезопасными абортами, обусловлено несвоевременным лечением. Несвоевременность лечения зачастую связана со стигмой в отношении абортов: женщины могут избегать обращения за медицинской помощью для лечения последствий небезопасного аборта, поскольку опасаются огласки, плохого обращения со стороны медицинских работников и властей.

Оказавшись в больнице, женщинам, пережившим небезопасный аборт, может потребоваться переливание крови для возмещения больших кровопотерь, вызванных абортом, антибиотики для лечения инфекции и сепсиса, общая восстановительные хирургические операции на внутренних органах и даже гистерэктомия (удаление матки).

Как можно предотвратить травмы и смерти, спровоцированные небезопасными абортами?

Предотвращение небезопасных абортов начинается с мер профилактики нежелательной беременности, что в свою очередь требует доступа сексуальному образованию и знаниям о контрацепции. Тем не менее, одних знаний о сексуальном здоровье и контрацепции недостаточно: женщинам также нужно иметь доступ к возможности своевременного, конфиденциального и безопасного прерывания беременности. Сокращение барьеров на пути к получению этого вида помощи является ключевым для сохранения жизней и предотвращения травм и инвалидности.

Какие существуют препятствия на пути к безопасному прерыванию беременности?

Во многих странах аборты по-прежнему частично криминализированы, хотя почти все страны делают исключения, если речь идет о спасении жизни женщины. Нормативная база, касающаяся абортов, запутана и содержит много тонкостей, в которых сложно разобраться и пациентам, и медицинским специалистам. Правовые ограничения вызывают особые опасения с учетом прямого доказательства того, что они не влияют на снижение числа абортов, а только увеличивают вероятность проведения небезопасных абортов. С учетом роста фактов пользу этого предположения за последние годы многие страны внесли изменения в свое законодательство с целью расширения списка условий, при которых разрешается проведение абортов, в результате чего произошло снижение материнской смертности. Например, с 1996 года, когда правительство пост-апартеидной ЮАР приняло нормативный акт, легализовавший прерывание беременности, смертность от небезопасных абортов сократилась на 91%.

Помимо правовых барьеров, женщины переживают чувство вины, сталкиваются с социальной стигмой и негативным отношением к обстоятельствам, которые привели к нежелательной беременности или к аборту, как таковому — что в свою очередь может создать препятствия на пути к доступу к медицинской помощи. К наиболее распространенными барьерам относится словесное оскорбление, социальное отторжение (со стороны семьи и друзей), введение в заблуждение или отсутствие информации о законах, регулирующих доступ к прерыванию беременности, а также стигма, отторжение и невежество внутри системы здравоохранения.

Пандемия COVID-19 стала еще одним серьезным препятствием на пути к доступу к помощи. В борьбе с пандемией правительства многих стран исключили сексуальное и репродуктивное здоровье из числа приоритетных сфер, что привело к сокращению финансирования и закрытию тысячи клиник по всему миру в связи с перераспределением ресурсов в пользу борьбы с COVID-19. Карантинные меры, комендантский час, запрет на передвижение и потеря возможности безопасных пассажирских перевозок также усугубило ситуацию, сделав невозможным посещение клиник для многих женщин.

Что делает MSF для решения проблемы небезопасных абортов

«Врачи без границ» считают доступ к безопасному прерыванию беременности жизненно важной составляющей репродуктивного здоровья, которая сокращает риск материнской смертности и уменьшает страдания. Наша приверженность к решению этой проблемы базируется на опыте работы наших проектов, в которых мы ежедневно становимся свидетелями страданий и смерти, вызванных нежелательной беременностью и небезопасными абортами. В 2018 году мы оказали помощь более, чем 24 000 женщинам, получивших осложнения в результате попытки проведения небезопасных абортов.

небезопасных абортов

Несмотря на то, что в наших проектах мы ежедневно оказываем помощь тем, кто получил осложнения в результате небезопасных абортов, в середине 2010 годов мы пришли к выводу, что наши усилия по улучшению доступа к безопасному прерыванию беременности недостаточны, несмотря на существующую в организации политику приверженности к решению этого вопроса. Для выяснения причин такого положения дел мы провели системный анализ существующих вызовов и пути их решения. Это привело к создание в 2016 году специальной рабочей группы, в задачи которой входит выявление внутренних барьеров, создание программ и разработка стратегий, направленных на улучшение доступа к безопасному прерыванию беременности, для наших пациентов.

С момента создания группы мы разработали новый пакет комплексных программ по обеспечению доступа к безопасному прерыванию беременности, контрацепции и оказанию помощи после аборта. По состоянию на 2018 год, 90 проектов «Врачей без границ» в более, чем 25 странах оказывали помощь в области безопасного прерывания беременности. Совсем недавно, в связи с серьезными ограничениями, вызванными COVID-19, мы начали адаптацию существующих способов оказания этой важной помощи, сокращая время нахождения пациентов в медицинских учреждениях в пользу оказания помощи по месту проживания, удаленной поддержки и модели самопомощи. Также, мы открыто высказываемся против губительной государственной политики, такой, как «Правило глобального кляпа»/Политика Мехико и других попыток ограничить доступ к получению медицинской помощи, мы предоставляем информацию и проводим тренинги для других гуманитарных организаций, занимающихся вопросом безопасного прерывания беременности в контексте недостаточности ресурсов. Наконец, мы провели исследование на тему тяжести и лечения осложнений, вызванных небезопасными абортами в условиях военного конфликта.

«Я видела своими собственными глазами: безопасный аборт спасает жизни»

Преодоление внутренних барьеров

В 2016 году рабочая группа по вопросам безопасного прерывания беременности выявила ряд препятствий, которые затрудняют системное предоставление помощи по безопасному прерыванию беременности в проектах «Врачей без границ». К этим факторам относятся: стигма, мифы и заблуждения, отсутствие клинических знаний, опасения по поводу правовых ограничений и страх отторжения сообществом. Одним из наиболее успешных способов преодоления этих барьеров стала серия семинаров «Вглубь ценностей и взглядов». Они способствовали открытому, честному диалогу и критическому осмыслению взглядов и суждений в отношении безопасных абортов. К участию в семинарах приглашались все сотрудники, от менеджеров головного офиса до медсестер, акушерок, уборщиц и водителей. Проведя 240 семинаров в более, чем 35 странах, мы обнаружили, что открытый диалог помог сотрудникам посмотреть на проблему с разных сторон и лучше понять медицинскую необходимость безопасных абортов.

Рабочая группа также провела полевые визиты в 10 пилотных проектах, где доступ к безопасному прерыванию беременности по разным причинам не проводился на регулярной основе. Рабочая группа проводила семинары и клинические тренинги, оценивала риску и угрозы, участвовала в обсуждениях с лидерами общин и другими общественными деятелями; были разработаны стратегии по реализации программы, создана система сбора данных для интеграции медицинской помощи по безопасному прерыванию беременности в наши регулярные проекты. Эта стратегия доказала свою жизнеспособность, поскольку каждый десятый проект, в котором побывала рабочая группа, наряду с 80 другими по всему миру теперь предоставляют доступ к безопасному прерыванию беременности.

Комплексная программа по оказанию медицинской помощи в области репродуктивного здоровья

Оказание экстренной помощи женщинам в связи с осложнениями, полученными в результате небезопасных абортов, всегда являлось частью наших программ женского здоровья. Лечение может включать переливание крови в случае кровопотери, восстановительную хирургию поврежденных органов, внутривенные капельницы и антибиотики для лечения сепсиса, мизопростол при неполном аборте. Но при худшем сценарии женщины умирают, потому что добираются до больницы слишком поздно, уже в критическом состоянии. На страдания этих женщин невозможно смотреть без слез, и в первую очередь потому, что этого ужаса можно было бы избежать, если бы у них был своевременный доступ к безопасному прерыванию беременности.

Для спасения жизней и облегчения страданий, связанных с небезопасными абортами и нежелательной беременностью, мы дополнили нашу комплексную программу охраны репродуктивного здоровья, включающую лечение осложнений после абортов, консультациями по контрацепции и доступом к безопасному прерыванию беременности.

В сотрудничестве с Министерством здравоохранения и другими негосударственными медицинскими организациями, мы ставим своей задачей предоставить нашим пациентам широкий спектр средств контрацепции, включая импланты, внутриматочные спирали, инъекционные препараты, оральные контрацептивы и презервативы. В 2018 году мы провели более 300,000 консультаций по вопросам контрацепции. Часто содействие в области контрацепции означает адаптация существующих проектов к ситуации кризиса или конфликта, который может ограничить доступ к услугам в области репродуктивного здоровья. Например, многие женщины в Центрально-африканской Республике вынуждены преодолевать большие расстояния для того, чтобы получить необходимую помощь, а в ситуации эскалации конфликта, такое путешествие становится совсем небезопасным. Пандемия COVID-19 pandemic также осложнила доступность услуг по подбору контрацепции в связи с ограничениями передвижения и закрытием клиник. В связи с этим, мы расширяем возможности оказания помощи, включая услуги телемедицины, долгосрочные методы контрацепции, выдаем больший запас противозачаточных таблеток.

Клинические руководства и нормативные акты MSF содержат информацию о возможности проведения абортов вплоть до 22-недельного срока беременности и план оказания помощи до, во время и после проведения аборта. До начала проведения процедуры по прерыванию беременности важно, чтобы пациенты имели полное представление о том, что им предстоит и дали добровольное согласие. В план также содействие женщине в выборе способа прерывания беременности, обезболивание по время и после аборта, прочая поддержка, консультация по вопросам постабортивной помощи, например, контрацепции. В 2019 году мы провели 21,437 безопасных аборта с использованием медикаментозных средств или в обычных амбулаторных условиях.

Большинство женщин выбирают медикаментозный аборт (проводится с помощью лекарственных средств). Большинство медикаментозных абортов, которые мы проводим, проходят в амбулаторных условиях при участии медсестер и акушерок без стандартных анализов крови и УЗИ, в соответствии с рекомендациями ВОЗ. Пациентки могут принять таблетки дома и вернуться в клинику только в случае возникновения осложнений.

Для того, чтобы адаптироваться к ограничениям, вызванным пандемией, некоторые проекты «Врачей без границ» запустили совместные пилотные проекты по сотрудничеству с медицинскими работниками из числа местных жителей, наставниками, а также с горячей линий для оказания дальнейшей поддержки пациенткам в вопросе проведения безопасного медикаментозного аборта на дому. Однако, всех этих мер недостаточно—мы и другие международные медицинские организации должны продолжать искать новые инновационные решения и разрабатывать местные инициативы, которые расширят доступ к контрацепции и безопасным абортам для наиболее уязвимых групп населения.

Обучение, информирование и адвокация

В нескольких наших проектах мы оказываем наставническую и организационную поддержку, обучаем медицинских работников, работающих в условиях ограниченности ресурсов, в том числе медицинских. Тренинги и семинары о материнской смертности от нежелательной беременности, небезопасных абортах и роли безопасных абортов проводят сотрудники «Врачей без границ», коллеги из минздрава и другие партнеры.

Ожирение и репродуктивное здоровье женщины

Проблема избыточного веса и ожирения является одной из самых актуальных в современном обществе и современной репродуктивной медицине. В мире наблюдается очень высокая распространенность ожирения и продолжающееся интенсивное увеличение числа людей страдающих данным заболеванием, особенно среди молодых. В России не менее 30% трудоспособного молодого населения имеет избыточный вес и около 25% — страдает ожирением.

Ожирение – это хроническое заболевание, обусловленное генетической предрасположенностью, влиянием окружающей среды, неоптимальным социальным и пищевым поведением человека.

Ожирение является одной из основных причин серьезных нарушений со стороны здоровья (повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний; гиперпластических процессов эндометрия; онкологии – рак эндометрия, шейки матки, молочных желез; риск сахарного диабета, синдрома поликистозных яичников, заболеваний желудочно-кишечного тракта и др.) , а так же риска преждевременной смерти.

Доказано неблагоприятное влияние ожирения на репродуктивную функцию (обеспечение процесса оплодотворения и зачатия нового организма) у женщин и мужчин. В большинстве случаев, у женщин с ожирением развивается эндокринное бесплодие , на фоне отсутствия овуляции или редких овуляторных циклов, недостаточности функции желтого тела. Ожирение на сегодняшний день рассматривается как мощный отягощающий фактор риска неблагоприятных исходов ВРТ (вспомогательные репродуктивные технологии) — отмечается плохое качество яйцеклеток и низкая способность эндометрия (внутренняя слизистая оболочка выстилающая полость матки (мукозный слой), обильно кровоснабжается) к «прикреплению» плодного яйца, характерно невынашивание беременности. У мужчин приводит к ухудшению качества сперматозоидов и снижению репродуктивной функции.

На сегодняшний день работа многих медицинских центров направлена на повышение качества медицинских услуг в сфере репродуктивной медицины (remediclinic.ru). В аспекте данной деятельности знание женщины о заболевании (таком как ожирение) приводящем к нарушению ее детородной функции и другим серьезным проблемам со здоровьем позволит ей своевременно обратиться за медицинской помощью в высококвалифицированные медицинские учреждения еще на этапе планирования беременности.

У женщин рекомендуется измерение роста и веса с вычислением индекса массы тела (ИМТ) по формуле: ИМТ (кг/м2) = масса тела (кг)/рост (м) для выявления избыточного веса или ожирения (ИМТ больше или равен 25 — избыточный вес, ИМТ больше или равен 30 — ожирение).

Согласно данным ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения), риск нарушений репродуктивного здоровья напрямую зависит от степени избытка веса/ожирения:

• Избыточная масса тела (25-29,9) – повышенный риск;
• Ожирение 1 степени (30-34,9) – высокий риск;
• Ожирение 2 степени (34,9-39,9) – очень высокий риск;
• Ожирение 3 степени (более 40) – крайне высокая степень риска.

NB! В настоящее время жировая ткань (преимущественно в области живота и верхней половине туловища) рассматривается как эндокринная железа, обладающая эндокринной активностью.

Жировая ткань участвует в регуляции половых гормонов в организме. Так у женщин с абдоминальным (висцеральным) типом ожирения (избыточное скопление жировой ткани в верхней половине туловища, на животе, вокруг внутренних органов) отмечается значительное снижение белка-глобулина связывающего мужские половые гормоны (андрогены) (глобулин связывающий половые гормоны, ГСПГ) по сравнению с женщинами с нормальным типом распределения жировой ткани.

Низкий уровень белка-глобулина связывающего андрогены (мужские половы гормоны) в организме женщин с ожирением/ избыточным весом приводит к повышению свободных фракций данных гормонов в крови (тестостерон, ДГЭА-С, андростендион). В результате избыток андрогенов в абдоминальной жировой ткани превращается в эстрогены (женские половые гормоны), которые по принципу «обратной связи» стимулируют образование в гипофизе (железы, находящейся на нижней поверхности мозга, и оказывающей непосредственное стимулирующее влияние на работу яичников) гонадотропного гормона — ЛГ (лютеинизирующий гормон, отвечает за регуляцию овуляции и менструального цикла). Повышение уровня ЛГ приводит к еще большему образованию андрогенов в яичниках — развивается дисбаланс половых гормонов в крови, сопровождающийся нарушениями менструального цикла, созреванием фолликулов и процесса овуляции, что может привести к бесплодию. У женщин с ожирением часто наблюдается относительная гиперандрогенемия (увеличением биологически активной доли андрогенов в крови, в частности тестостерона, на фоне снижения белка-глобулина связывающего половые гормоны) проявляющаяся клинически в виде повышенного роста осевых волос на теле, угревой сыпью (андрогензависимая дермопатия).

У женщин с ожирением /избыточной массой тела часто развивается гиперинсулинемия (повышенный уровень инсулина в крови) и инсулинорезистентность (плохая чувствительность тканей к собственному инсулину), что повышает риск нарушений со стороны углеводного обмена и сердечно-сосудистых заболеваний.

Лечение женщин с избыточной массой тела/ожирением и бесплодием

Женщины с избыточным весом/ожирением и бесплодием должны быть тщательно обследованы для исключения/подтверждения причин бесплодия, наличия риска сердечно-сосудистых заболеваний и других метаболических нарушений (жирового и углеводного обменов) с целью определения индивидуальной тактики ведения и достижения желанной беременности.

До начала лечения бесплодия необходимо выявлять и устранять факторы риска неудач при планировании и ведении беременности у женщин с ожирением!

Планирование беременности у женщин с ожирением/избыточным весом должно включать: отказ от курения, модификацию образа жизни, прием препаратов витамина Д, фолиевой кислоты.

Так, курение является признанным фактором риска развития бесплодия!
Доказано, что избыточный вес/ожирение является независимым фактором риска снижения эффективности лечения бесплодия с использованием методов ВРТ (вспомогательных репродуктивных технологий) – негативное влияние на процессы развития и созревания фолликулов в яичниках, качество ооцитов, способность эндометрия к внедрению (имплантации) плодного яйца, частоту наступления беременности, период раннего эмбриогенеза (физиологический процесс образования и развития эмбриона), а так же увеличивает риск ранних репродуктивных потерь (на начальной стадии развития плода в утробе матери).

Снижение массы тела до начала лечения бесплодия (даже на 5%) увеличивает вероятность овуляторных циклов, способность к зачатию, что само по себе может способствовать самостоятельному наступлению беременности (или после программы лечения), а так же снизить риск осложнений ее течения!

Молодым женщинам с ожирением/избыточной массой тела и высокими показателями овариального резерва (фолликулярный запас – число яйцеклеток, заложенное генетически, потенциально готовых к оплодотворению в данное время) необходимо проводит подготовительную терапию по коррекции веса в полном объеме, не менее чем за 6 месяцев до вступления в программы ВРТ, и добиваться снижения веса на 7-10% от исходного.

Женщинам старшего возраста (более 35 лет) со сниженными показателями овариального резерва оптимальные сроки подготовительного этапа по коррекции веса (до вступления в программы ВРТ) должны устанавливаться индивидуально для каждой женщиной (совместно с эндокринологом/диетологом и репродуктологом!) чтобы не упустить возможность получения собственных качественных ооцитов. В такой ситуации любое снижение веса будет благоприятным образом сказываться на последующих этапах по планированию и ведению беременности.

Положительные эффекты по снижению массы тела продемонстрировали препараты: орлистат (блокирует процесс переваривания и всасывания жиров в тонком кишечнике), сибутрамин (ускоряет наступление насыщения, благодаря воздействию на центральную нервную систему; усиливает расход энергии за счет повышения термогенеза — процесс выработки тепла теплокровным организмом).

У пациенток с нарушениями углеводного обмена (нарушенная толерантность к глюкозе/сахарный диабет) целесообразно применение метформина, лираглутида (Саксенда).

Ожирение является фактором риска развития дефицита витамина Д в организме вследствие повышенного депонирования (накопления) до 50% данного жирорастворимого витамина в подкожно-жировой клетчатке и создания ситуации его недоступности для центрального кровотока.

Роль витамина Д в репродуктивной функции подтверждается наличием рецепторов к данному витамину в яичниках, эндометрии, плаценте, яичках, сперматозоидах.

У женщин и мужчин с ожирением необходимо своевременное выявление дефицита витамина Д и назначение препаратов витамина Д (Вигантол или Аквадетрим) для коррекции его дефицита на этапе подготовки к беременности (в т.ч. в программах ВРТ).

Гестационное (в период беременности) увеличение массы тела (ГУМТ)

Это физиологическое явление, обусловленное изменением обмена веществ под влиянием гормонов плацентарного комплекса. Во время беременности метаболические (обменные) процессы протекают по совершенно другим законам – главные траты энергии приходятся на основной обмен самой матери, т.е. подержание ее жизненно важных функций, а так же на развитие плода.

Увеличение массы тела при физиологической беременности происходит неравномерно: наиболее интенсивная прибавка в весе наблюдается с 14 недели и достигает максимума к середине 20-22 недели беременности, что связано с выраженными изменениями обмена веществ в организме женщины во II триместре (накопление основных компонентов обмена – белков, жиров, углеводов, воды и минеральных веществ). До 35% (≈ 5 кг) от общей прибавке в весе составляет плацента, плод и околоплодные воды; остальное приходится на матку (около 1 кг), молочные железы (0,5-0,8 кг) и увеличение общего объема циркулирующей в организме крови (2-2,5 кг). Вклад жировых накоплений в общем приросте веса небольшой — всего 2-3,5 кг. К концу срока — наоборот, темпы прироста веса замедляются, и увеличение веса связано в основном с ростом плода.

Ожирение и беременность

Женщины с избыточным весом и ожирением составляют более 20% всех случаев беременности. Если беременность все же наступила на фоне избыточного веса (самостоятельно или в программах ВРТ), то сохраняется повышенный риск в отношении течения беременности, ее исходов, а так же перинатальных осложнений (период с 22 недели беременности до 7 дней после родов) со стороны плода/новорожденного. Ведение женщин с избыточным весом происходит совместно акушером-гинекологом и эндокринологом, при необходимости – терапевтом, кардиологом, сомнологом (при наличии апноэ во сне).

Для беременных с ожирением характерно отсутствие прибавки в весе или даже потеря в весе в I триместре беременности и медленный прирост в начале II триместра (по 200 г в неделю), с максимальной прибавкой в 21-28 недели (450 г в неделю), в III триместре – увеличение происходит не более, чем на 300-350 г в неделю.

Беременным с избыточным весом/ожирением (по ИМТ более 25 кг/м2 или 30 кг/м2) рекомендуется прибавка в весе не более 5-11 кг за весь период беременности!

Беременные, у которых имеет место избыточная прибавка в весе во время беременности преимущественно за счет жирового компонента, особенно в первом и втором триместрах вследствие неадекватного питания (избыточного потребления с пищей калорий), входят в группу высокого риска по развитию осложнений течения и исходов беременности , гипогалактии (снижение функции молочных желез, проявляющееся в виде недостаточной выработки молока) и послеродовой задержке снижения массы тела или даже увеличения веса, последующего риска сердечно-сосудистых и метаболических заболеваний, рака молочной железы.

Так, со стороны женщины во время беременности при наличии ожирения повышается риск развития инсулинорезистентности и сахарного диабета (гестационный сахарный диабет), артериальной гипертензии и связанных с этим осложнений (преэклампсия — нарушение мозгового кровообращения, что может привести к отеку мозга, повышению внутричерепного давления, функциональным нарушениям нервной системы), нарушению маточно-плацентарного кровотока и развитию хронической гипоксии плода (низкое содержание кислорода в организме), самопроизвольному прерыванию беременности, внутриутробной гибели плода, преждевременным разрывом плодных оболочек и отхождению околоплодных вод, аномалиям сократительной способности матки (родовой деятельности), перинашиванием беременности, увеличением частоты родоразрешения путем кесарева сечения, риском послеродовых инфекций, кровотечений, тромбозов и др.

У детей, рожденных от матерей с ожирением/избыточным весом, повышен риск врожденных пороков развития, задержки роста плода или макросомии (опережение размеров плода при доношенной беременности), нарушения обмена веществ на момент рождения (низкий уровень глюкозы крови, желтуха и др.), что может привести к неонатальным (после рождения) осложнениям.

Беременные, особенно с ожирением/избыточным весом, входят в группу высокого риска тяжелого дефицита витамина Д, что увеличивает вероятность развития осложнений течения и исходов беременности: сахарный диабет во время беременности – гестационный СД; преэклампсия; преждевременные роды; инфекции; кесарево сечение; остеопороз, а так же повышается риск развития рахита у ребенка (заболевание детей грудного и раннего возраста с расстройством костеобразования и недостаточной минерализацией костей).

Основа для развития патологии обмена веществ, ожирения и инсулинорезистентности у плода генетически и эпигенетически (пищевое поведение матери во время беременности!, метаболические расстройства у матери) программируется еще на этапе зачатия и может передаваться следующему поколению.

Наличие у матери ожирения приводит к изменению эпигенетической среды развивающегося эмбриона/плода (влияние окружающей среды, гормональных и биохимических процессов на активацию ряда генов, в т.ч. патологических), что отражается на его внутриутробном росте и развитии.

Негативное влияние материнского ожирения/избыточного веса благодаря эффекту «внутриутробного программирования» негативно отражается на последующих этапах жизни потомства – в детском, подростковом и взрослом возрасте – и проявляться развитием ряда тяжелых заболеваний, таких как ожирение, метаболический синдром, сахарный диабет, сердечно-сосудистые осложнения!

https://ru.msf.org/issues/bezopasnoe-preryvanie-beremennosti
https://remediclinic.ru/stati/ozhirenie-i-reproduktivnoe-zdorove-zhenshhiny/