Запоры у беременных Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»

CC BY

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Соколова М. Ю.

Запоры – одна из актуальнейших проблем современного общества. Известно, что в развитых странах мира запором страдает каждый второй взрослый человек, причем женщины почти в 2 раза чаще, чем мужчины. Одним из факторов, способствующих развитию запоров , является беременность и послеродовой период. С проблемой запоров , обнаруживающейся у 50% беременных женщин, в своей практике сталкиваются почти все гинекологи. Дискинезия толстой кишки выявляется у 115 из 200 беременных женщин. Столь значительное распространение этой патологии у беременных обусловлено физиологическими сдвигами в системе пищеварения и изменением ее регуляции на протяжении гестационного периода. Основную роль в предупреждении запоров во время беременности играет правильное питание и адекватная физическая активность. Также чрезвычайно важна информированность женщины о рациональных подходах к терапии запоров .

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Соколова М. Ю.

Constipation in pregnant women

Constipation is one of the most compelling challenges of today. In the developed countries, every second adult person is reported to be suffering from constipation , which is almost 2 times more likely to happen in women than in men. One of the factors contributing to the development of constipation is pregnancy and post-natal period. Almost all practicing gynecologists encounter the problem of constipation which affects 50% of pregnant women. Large bowel dyskinesia is found in 115 of 200 pregnant women. The marked frequency of the pathology in pregnant women is conditioned by physiological changes in the digestive system and its regulation during gestation period. The primary role in preventing constipation during pregnancy belongs to healthy diet and adequate physical activity. It is also extremely important to raise awareness of rational approaches to constipation therapy.

Текст научной работы на тему «Запоры у беременных»

М.Ю. СОКОЛОВА, д.м.н., профессор, Перинатальный медицинский центр, Москва

ЗАПОРЫ У БЕРЕМЕННЫХ

Запоры — одна из актуальнейших проблем современного общества. Известно, что в развитых странах мира запором страдает каждый второй взрослый человек, причем женщины почти в 2 раза чаще, чем

мужчины. Одним из факторов, способствующих развитию запоров, является беременность и послеродовой период. С проблемой запоров, обнаруживающейся у 50% беременных женщин, в своей

практике сталкиваются почти все гинекологи. Дискинезия толстой кишки выявляется у 115 из 200 беременных женщин. Столь значительное распространение этой патологии у беременных обусловлено физиологическими сдвигами в системе пищеварения и изменением ее регуляции на протяжении гестационного периода. Основную роль в предупреждении запоров во время беременности играет правильное питание и адекватная физическая активность. Также чрезвычайно важна информированность женщины о рациональных подходах к терапии запоров.

Ключевые слова: запор, беременность, прогестерон, дискинезия толстого кишечника, толстокишечный стаз, слабительные средства, сахаролитические бактерии, пребио-тики

Запор — это состояние, проявляющееся урежением актов дефекации до двух раз в неделю или менее и/или выделением твердых каловых масс, сопровождающееся ощущением напряжения при дефекации. Запор характеризуется также уменьшением суточной массы кала, хотя этот показатель весьма различается в зависимости от социально-экономических и региональных условий. В разных популяциях населения существенно различается и нормальный ритм дефекации. Согласно данным эпидемиологических исследований, в развитых странах хроническими запорами страдает до 40% населения [1].

Запоры могут быть разделены на три группы: первичные, вторичные и идиопатические. Причиной первичных запоров являются аномалии и пороки развития толстой кишки. Вторичные запоры являются следствием различных болезней и побочного действия лекарств. К идиопатическим относят запоры, являющиеся следствием нарушений моторной функции толстой кишки, причина которых неизвестна (инертная кишка, идиопатический мегаколон и др.) [1, 2, 8].

Различают следующие патофизиологические типы хронического запора:

Алиментарный тип, который развивается по следующим причинам:

■ повышенная внекишечная потеря воды;

■ уменьшенное потребление пиши;

■ уменьшенное потребление воды;

■ уменьшение в рационе пищевых волокон.

К механическому типу (нарушение кишечной проходимости) относят:

■ тонкокишечную непроходимость, которая может быть внутристеночной (при дивертикуле) или внутрипросветной (при раке или других опухолях) или наблюдается при сдав-лении кишки снаружи (спайки, опухоли других органов);

■ толстокишечную непроходимость, которая может быть

внутристеночной (при дивертикулите или гематоме) или внутрипросветной (при раке или других опухолях) или обусловлена сдавлением кишки снаружи; ■ анальную непроходимость, которая может наблюдаться при аноректальных пороках (атрезия, стеноз), сдавлении снаружи (фиброз, парапроктит) или может быть внутри-просветной (при опухоли).

■ Согласно данным эпидемиологических исследований, в развитых странах хроническими запорами страдает до 40% населения

Гипо- и дискинетический тип (снижение скорости транзита по кишечнику), вызывающийся:

■ сопутствующими заболеваниями ЖКТ (геморроидальная болезнь, анальные трещины, дивертикулярная болезнь);

■ системными заболеваниями (сахарный диабет, гипер-кальциемия, гипотиреоз, почечная недостаточность, депрессия);

■ побочными действиями лекарств (опиаты, нейролептики, соли алюминия, противовоспалительные нестероидные препараты, гипотензивные препараты);

■ неврологическими причинами (болезнь Гиршпрунга, автономная нейропатия, болезнь Паркинсона, повреждение или компрессия спинного мозга);

■ другими причинами (беременность, кишечный дисбакте-риоз, идиопатические нарушения транзита).

Основными клиническими проявлениями хронического функционального запора являются следующие симптомы (либо их сочетание), проявляющиеся в течение по крайней мере 12 недель непрерывно или дискретно (Римские критерии):

■ затруднение при более 1/4 дефекаций;

■ вздутие живота или твердый кал при более 1/4 дефекаций;

■ чувство незавершенности эвакуации при более 1/4 дефекаций;

■ мануальная помощь при осуществлении более 1/4 дефекаций;

■ менее 3 дефекаций в неделю.

Запоры, возникающие у женщин в период беременности, могут быть отнесены к вторичным. На сегодняшний день запор — одна из самых распространенных гастроэнтерологических проблем у беременных и рожениц. Его частота, по данным разных авторов, составляет от 17 до 50%. Чаще всего запоры возникают в период с 17-й до 36-й недели гестации, а также в ранний послеродовой период. Дискинезия толстой кишки выявляется у 115 из 200 беременных женщин.

Во время беременности, особенно во второй ее половине, кишечник подвергается, во-первых, сдавлению увеличенной маткой, что нарушает тем самым его моторно-эвакуаторную функцию. Во-вторых, вследствие повышения порога возбудимости рецепторов кишечника к биологически активным веществам у беременных происходит ослабление автоматической ритмической деятельности кишечника. Простагландины, влияя на тонус гладкой мускулатуры, активизируют деятельность кишечника. Однако при беременности он становится толерантным к обычным физиологическим раздражителям. Это биологически оправданно, т. к. при наличии общей с маткой иннервации всякое чрезмерное повышение перистальтики кишечника могло бы возбудить сократительную деятельность матки, вызвав угрозу прерывания беременности. В-третьих, прогестерон, действующий расслабляюще на гладкомышечную ткань, вызывает также снижение тонуса гладкой мускулатуры кишечника. Таким образом, гипотоническое состояние кишечника во время беременности — это не что иное, как защитная реакция, но ее следствием являются запоры, которые можно рассматривать как патологию — нарушение эвакуаторной функции кишечника, его дискинезию [4, 5, 10].

Однако трудно выделить какую-либо одну причину, которая приводит к запору во время беременности. Как правило, здесь действует совокупность факторов.

Запоры при беременности (гестационные запоры) не только ухудшают качество жизни, но и могут создать реальную угрозу здоровью матери и будущего ребенка. Длительный толстокишечный стаз приводит к ряду расстройств. В частности, это активация условно-патогенной микрофлоры, транслокация микробов и их токсинов через кишечную стенку, что как минимум является фактором риска, а в ряде случаев и непосредственной причиной осложнений беременности, родов и послеродового периода [3, 5, 10, 13].

Он вызывает нарушения в биоценозе толстой кишки, которые в свою очередь вызывают нарушение биоценоза цервикального канала влагалища, что может явиться причиной восходящего инфицирования плода и развития различных осложнений гестационного периода. Течение беременности на фоне толстокишечного стаза часто осложняется угрозой прерывания, несвоевременным излитием околоплодных вод, эндометритом.

Запор также вызывает повышение проницаемости кишечной стенки и нарушает ее барьерную функцию, кото-

рая не компенсируется даже в послеродовом периоде. При запоре беременных отклонения иммунологических параметров в 2-3 раза тяжелее гестационных. При отсутствии адекватной терапии слабительным препаратом гестацион-ный запор в конечном итоге является одним из факторов риска гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде [4, 5, 9].

Вот почему запоры — это та патология, которую нельзя оставлять без внимания и необходимо лечить.

Основными принципами профилактики и лечения запора являются диетические рекомендации, рекомендации по изменению двигательного режима и назначение слабительных средств.

Группы слабительных средств, которые на сегодняшний день применяются во врачебной практике не у беременных, следующие:

1. Средства, усиливающие секрецию или непосредственно влияющие на эпителиальные, нервные или гладкомышеч-ные клетки (раздражающие средства):

■ производные дефенилметана (фенолфталеин, пикосуль-фат натрия);

■ раценолевая кислота (касторовое масло).

2. Осмотические вещества:

■ солевые (сульфат магния);

■ слабоабсорбируемые ди- и полисахариды (лактулоза);

3. Средства, увеличивающие объем кишечного содержимого (семя подорожника, отруби).

4. Средства, размягчающие каловые массы (минеральные масла).

■ На сегодняшний день запор -одна из самых распространенных гастроэнтерологических проблем у беременных и рожениц

Арсенал же слабительных средств, разрешенных для применения в период беременности, ограничен.

Не показано применение раздражающих слабительных средств. Эти препараты взаимодействуют с эпителиальными структурами кишечника и вызывают активную секрецию жидкости в его просвет, одновременно уменьшая всасывание. При их длительном приеме возникает постоянная секреторная диарея, что приводит к схваткообразным болям в животе, частому жидкому стулу, потере жидкости и электролитным нарушениям, прежде всего к гипокалиемии, развитию привыкания. Кроме того, они оказывают мутагенное действие.

Противопоказаны также слабительные, стимулирующие перистальтику кишечника, т. к. они могут спровоцировать прерывание беременности и преждевременные роды [5].

Усиление перистальтики кишечника, вызванное ими, приводит к поступлению в кровь избытка ацетилхолина, что стимулирует сократительную деятельность матки. Антрохиноны и дериваты дифенилметана действуют на уровне нейронов подслизистого сплетения, вызывают образование оксида азота, который расслабляет гладкие мышцы и ингибирует перистальтику. При длительном применении развиваются дегенеративные изменения энтеральной нервной системы. Предполагается, что слабительные этих групп оказывают также мутагенное действие и обладают генотоксичностью [5, 8, 10, 12].

■ Средства, увеличивающие объем кишечного содержимого, требуют приема

большого количества жидкости, что нарушает водный баланс и приводит к развитию отеков у беременных

Средства, увеличивающие объем кишечного содержимого, требуют приема большого количества жидкости, что нарушает водный баланс и приводит к развитию отеков у беременных. При объеме жидкости менее 1,5 л/сут они выполняют функцию сорбентов, т. е. поглощают жидкость из кишечника и усиливают запор. Еще один недостаток слабительных этой группы — медленно развивающийся эффект (через 10—20 дней). У некоторых больных с выраженной гипотонией кишки эти ЛС неэффективны.

Размягчающие слабительные средства депонируются в стенке кишечника, что может приводить к нарушению всасывания жирорастворимых витаминов.

Таким образом, спектр слабительных препаратов, которые можно применять при беременности, значительно сужается, поскольку они должны быть безопасны для плода, для женщины и для нормального течения беременности. С этими ограничениями и сопряжены трудности лечения хронического запора у беременных [3, 6, 12].

Следует также подчеркнуть, что клинические испытания, посвященные изучению безопасности и переносимости слабительного препарата при беременности, могут проводиться с участием лишь очень ограниченного числа пациентов этой категории. Именно поэтому приходится часто сталкиваться с фразой «опыт применения при беременности отсутствует» [7, 11].

Существует группа будущих мам, которые вступают в беременность, уже имея запор. Женщины, страдающие запорами вне беременности и злоупотребляющие в связи с этой проблемой определенными лекарственными препаратами, формируют для себя стиль жизни с проблемой запора. Во время беременности необходимо скорректировать этот стиль, сменив или добавив препараты, которые не окажут влияния на течение беременности. Выбор подходящего слабительного препарата ни в коем случае нельзя давать на откуп самим пациенткам — самолечение слабительными препаратами во время беременности особенно нежелательно [5, 7].

1. Изменение образа жизни: увеличение двигательной активности, занятия спортом, увеличение в рационе пищевых волокон, нормализация водного баланса, коррекция невротических расстройств.

2. Если запор является следствием других заболеваний, то достижение компенсации по основному виду заболевания играет важную роль в улучшении функций кишечника. В случае запора, вызванного лекарственными средствами, желательна их отмена.

3. Лишь при неэффективности указанных мероприятий следует прибегать к медикаментозному лечению слабительными препаратами.

Как можно предупредить запоры во время беременности?

Прежде всего желательно не допускать возникновения запоров до беременности, т. к. лечение женщин, которые входят в беременность с уже существующим запором, представляет большие сложности. Основную роль в предупреждении запоров во время беременности играет правильное питание и адекватная физическая активность. Также очень важна информированность женщины о рациональных подходах к терапии запоров. Поскольку основные сведения беременная женщина получает от своего врача, то большую роль играет и информированность самих специалистов по этому вопросу. Надо сказать, что если у женщины обнаруживаются дисбиотические нарушения мочеполовой сферы, то обязательно нужно обратить внимание на состояние кишечника [4].

Для лечения запоров у беременных не требуется специальной диеты, рекомендуется лишь пища, содержащая большое количество клетчатки — целлюлозы. В кишечнике она не переваривается, а только набухает и увеличивает общую массу химуса, поэтому беременным рекомендуется включать в рацион свежие и кулинарно обработанные овощи и фрукты. Женщинам, страдающим запорами, не следует употреблять крепкий чай, черный кофе, какао, шоколад, белый хлеб, особенно высокосортный, мучные и слизистые супы, манную кашу, чернику, бруснику.

Однако не всегда достаточно соблюдать правильный режим и диету, и нередко приходится прибегать к лекарственной терапии. Эффективное лечение в большинстве случаев возможно только при использовании слабительных средств.

В настоящее время препаратами выбора слабительного средства у беременных, которые одобрены FDA и разрешены к применению, являются представители группы осмотических слабительных — синтетический дисахарид лактулоза и регулятор стула макрогол, который оказывает мягкое послабляющее действие.

Лактулоза не всасывается и не расщепляется, т. к. в организме человека нет ферментов, которые могли бы ее расщеплять. Механизм действия лактулозы близок к механизму действия на кишечник пищевых волокон, содержащихся во фруктах, овощах и злаках.

В процессе своего фармакологического действия лактуло-за метаболизируется микрофлорой толстого кишечника до короткоцепочечных жирных кислот, приводит к повышению осмотического давления, снижению рН и увеличению биомассы сахаролитических бактерий. Лактулоза не расщепляется и не всасывается на протяжении всего желудочно-кишечного тракта, попадая в толстый кишечник в неизмененном виде.

В результате этого подкисляется содержимое кишечника и повышается осмотическое давление в толстой кишке, что предотвращает обратное всасывание воды и увеличивает кишечное содержимое. Увеличение биомассы сахаролитиче-ских бактерий также приводит к увеличению кишечного содержимого, а увеличение кишечного содержимого приводит к усилению перистальтики. Тем самым осуществляется мягкая регуляция функции кишечника и развивается слабительное действие. Принимается лактулоза по 15-30 мл 1 р/сут утром во время еды, дозу увеличивают в том случае, если в течение 2 дней приема ЛС не наблюдается улучшения состояния больного (как правило, доза может быть снижена после 2 дней приема в зависимости от потребности больного; поддерживающая доза 10-25 мл) [6, 11, 13].

Макрогол — изоосмотическое слабительное средство. Он не всасывается в желудочно-кишечном тракте, не метаболи-зируется и не разрушается бактериями кишечника. Макрогол обладает способностью удерживать воду, которая разжижает каловые массы и облегчает эвакуацию, оказывая косвенное воздействие на перистальтику кишечника. Доказано, что он не проникает через фетоплацентарный барьер, не оказывает отрицательного воздействия на тонус миоме-трия, у него отсутствуют тератогенный и токсический

эффекты. Макрогол принимается по 1-2 пакетика в сутки за 1 прием (предпочтительно утром), содержимое пакетика предварительно растворить: для 5,9 г в 100 мл воды (1/2 стакана); максимальная суточная доза 11,8 г (2 пакетика по 5,9 г) [4].

При гипомоторной дискинезии толстой кишки хороший эффект могут оказать прокинетики — метоклопрамид.

При функциональных запорах эффективными могут оказаться ЛС, дающие желчегонный эффект и содержащие желчные кислоты (за счет усиления секреторной и двигательной активности ЖКТ).

■ Спектр слабительных препаратов, которые можно применять при беременности, значительно сужается,

поскольку они должны быть безопасны для плода, для женщины и для нормального течения беременности

Оценка эффективности лечения

Лечение считается эффективным при нормализации частоты, консистенции стула и исчезновении сопутствующей клинической симптоматики.

В заключение хотелось бы еще раз подчеркнуть, что, к сожалению, запоры у беременных — явление распространенное. К ним нужно относиться серьезно и обязательно стараться восстановить работу кишечника. В противном случае они могут войти в систему и плавно перейдут в запор после беременности. Не очень радужная перспектива, не так ли? гч/>

1. Ивашкин В.Т., Комаров Ф.И., Рапопорт С.И., ред. Краткое руководство по гастроэнтерологии. М.: М-Вести, 2001.

2. Парфенов А.И. Понос и запор // Клин. мед. 1997. №3. С. 53-60.

3. Парфенов А.И. Профилактика и лечение запоров у беременных // Гинекология. 2002. Т. 4. №3. С. 14-17.

4. Подзолкова Н.М., Назарова С.В. Транзипег: новые возможности лечения толсткишечного стаза у беременных // Гинекология. 2004. Т. 6. №6. С. 22-27.

5. Соколова М.Ю. Заболевания внутренних органов у беременных. М.: МИА, 2011. С. 262-289.

6. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии. М.: Триада Х, 2002.

7. Dukas L., Willett W., Giovannucci E. Association between physical activity, fiber intake, and other lifestyle variables and consipation in a study of women // Am. J. Gastroenterol. 2003. №98. Р. 1790-1796.

8. Lembo A., Camilleri M. Chronic constipation // N. Engl. J. Med. 2003. №349. Р. 1360-1368.

9. Paille F. et al. An open six-month study of the safety of Transipeg for treating constipation in community medicine // J. Clin. Res. 1999. №2. Р. 65-76.

10. Talley N. Definitions, epidemiology, and impact of chronic constipation // Rev. Gastroenterol. Disord. 2004. №4 (suppl. 2). S3-S10.

11. Tramonte S., Brand M., Mulrow C. et al. The treatment of chronic constipation in adults. A systematic review // J. Gen. Intern. Med. 1997. №12 (1). Р. 15-24.

12. Tytgat G., Heading R., Muller-Lissner M. et al. Contemporary understanding and management of reflux and constipation in the general population and pregnancy: a consensus meeting // Aliment. Pharmacol. Ther. 2003. №18. Р 291-301.

13. Voskuijl W., de Lorijn F., Verwijs W. et al. PEG 3350 (Transipeg) versus lactulose in the treatment of childhood functional constipation: a double blind, randomised, controlled, multicentre trial // Gut. 2004. №53 (11). Р. 1590-1594.

https://cyberleninka.ru/article/n/zapory-u-beremennyh-1