Валерия фадеева здоровье женщины во время беременности

Навигация

• Новые книги
• Жанры
• Авторы
• Сериалы
• Издательства
• Города
• Случайная книга
• Фильтр книг
• Библиотечное
  • Авторы на КулЛиб
  • Инструкция FTP
  • Коды языков
  • Софт
  • Теги книг
  • Карта сайта
  • Ссылки
  • Требуется OCR
  • Memory
• Статьи

Последние комментарии

• Re: В гостях у Посторонним В. (ANSI)
  8 часов 42 минут назад
• Re: В гостях у Посторонним В. (Stribog73)
  22 часов 20 минут назад
• Re: Самому не нравится, но хочется прославиться. (Van Levon)
  1 день 46 минут назад
• Re: В гостях у Посторонним В. (Van Levon)
  1 день 21 часов назад
• Re: В гостях у Посторонним В. (ANSI)
  1 день 22 часов назад
• Re: В гостях у Посторонним В. (Van Levon)
  1 день 23 часов назад
• Re: В гостях у Посторонним В. (ANSI)
  2 дней 13 минут назад
• Re: Обсуждение жанров библиотеки (ANSI)
  2 дней 6 часов назад
• Re: Обсуждение жанров библиотеки (ANSI)
  2 дней 6 часов назад
• Re: Обсуждение жанров библиотеки (Stribog73)
  2 дней 10 часов назад

Новое на форуме

• Кто-нибудь пишет сам?
• Создание сносок в файлах epub в редакторе Sigil
• Лингвистический анализ
• Эльдорадо. Золото и кокаин (Кирилл Бенедиктов)
• Хочу удалить залитую книгу из библиотеки.
• V508291 Легендарный механик
• Обсуждение жанров библиотеки

Новое в блогах

• Вкусный запах
• Жанры библиотеки CoolLib для FictionBookEditor
• Жанры CoolLib для MyHomeLib и FBDMaker
• XML расширенной таблицы жанров для программы-библиотекаря FB2Librarian 1.5.x от Stribog
• Инстинкты драпируя в поэтичность.
• В. Шебзухов «Притча о корзине и старости» читает Наталья Самолятова
• Моей мамы больше нет
• ПеписИны
• Шеф-редактор начала статью о полиции с цитаты писателя Андрея Ангелова
• Доверяй и проверяй

Впечатления

Комментируемая часть-К.Педлер и Дж.Дэвиса «Мутант-59»

Данную вещь я так же читал «в сборке» с «Днем Триффидов» (в сборнике). И собственно эту книгу я взял «на перечитку» именно из-за них)) А уж про каких-то там «мутантов», я и не вспомнил (хотя читал лет 10-15 назад).

В итоге после окончания первого романа, я приступил к чтению и комментируемого произведения)) Что сказать? Первые мои впечатления (от чтения «старой фантастики»): это будет явно «не хит», плюс время со дня написания (начало 70-х), а это само по себе «будет не в пользу» (данной части книги). И тем не менее — (слава богу!) тут не пошла речь об очередном «Франкенштейне» (о чем я сперва было бы подумал), а о биологическом оружии (пусть даже и таком, которое прямо не действует на человеческий организм).

Не буду здесь критиковать и «ломать копья» в части возможности или невозможности написанного, но скажу лищь одно — эти обе (вполне самостоятельные вещи) обьединяет, изначальное следствие (причина) краха нашего мира (в виде всяческих научных разработок в разных лабораториях). И если в «Триффидах», в роли данного «фактора» были представленны (не совсем убедительные) растения-убийцы, то тут пойдет речь о вещах намного более произаичнех и привычнех (для всех нас).

Так же прмечательно, что разворачвая сюжет очередной «катастрофы века» (во вполне масштабном голливудском формате), автор(ы) умудряются «втиснуть суда» и семейно-бытовую схему разлада (по типу треугольника) и нравственно-этические соображения (по поводу и без), и даже вполне Metro’строевскую эпопею в части финального спасения «из армагеддона»)). Не буду говорить, насколько это удалось автор(ам), однако «полюбому» для времени написания — эта вещь была суперхитом.

Сейчас же — роман воспринимается, наверное как вполне крепкий «середнячок», который (все же) не хочется захлопнуть «на полкниге»)) А это (для большинства «современников» все же не столь плохой результат!))

Мораль же «сей басни» очень напоминает фразу-поговорку (одного персонажа) из к.ф «Брат-1»: «. жизнь висит на нитке — а думает о прибытке!»)) Так и здесь — нам показали, как из-за одной (вроде бы) пустячной вещи этому миру может прийти вполне глобальный … пушной лис))

Рейтинг: -1 ( 0 за, 1 против).

Отличные обработки и переложения для семиструнки. Некоторые пьесы сделаны для десятиструнной гитары

Рейтинг: 0 ( 0 за, 0 против).

Рейтинг: 0 ( 0 за, 0 против).

У Каменистого не бывает плохих книг.

Рейтинг: +1 ( 1 за, 0 против).

Переодически я хожу по разным магазинчикам и смотрю «новинки». В виде «новинок» как правило иногда попадаются разнокалиберные произведения разных авторов — которые специально «замучаешься искать», а неспециально порой совершенно случайно находишь, да еще и по вполне вменяемой цене.

И вот так я в поисках очередной «нетленки» вдруг совершенно случайно нашел книгу . не кого-нибудь, а самого Иосифа Виссарионыча)) Потрепанный томик (в наличии был только шестой том) издательства аж 1947-года! Признаюсь честно — даже если бы в этой книге (позже) обнаружилось что-то невразумительное (в стиле «сиськи-масиськи» тов.Брежнева), я бы итогда не пожалел бы о ее покупке. а что — как никак раритет, блин!))

И вот я такой. открываю томик (в обеденный перерыв на работе) и понимаю что не могу оторваться (вот жешь блин!)). Конкретно в этом томе были представлены сочинения И.Сталина за 24-й год (разумеется не за 2024-й, а за 1924-й)). И вот в них (а в основном это всяческие полит. агитки или доклады на многочисленных сьездах) чувствуется неожиданная ирония и плохо скрытый «подьеб» (извиняюсь за мат — но иначе не скажешь) некоего уже морально замаранного «друга партии по имени Троцкий»)) И сразу видно — что это все «пока ДО» всяческих событий. и термин Троцкизм (пока) не означает смертный приговор, и что-то вроде «дружеской непонятки», когда бывший хороший знакомый, внезапно «попутал углы Унатури»)) А Сталин — монотонно (и даже с некоторым укором) «клеймит» оппозицию и призывает «. к сплочению и очищению рядов единственной и истинной партии, детища Ленина!» (извиняюсь за пафос)).

Самое забавное — что читая все это, совсем не возникает чуства бреда, полного маразма, или «оторванности политиков» от реальной вселенной. Как раз наоборот — Сталин просит, Сталин убеждает, Сталин намекает, Сталин убеждает. и немного пугает конечно)). Однако все это происходит в форме некоего диалога и попытки «обозначить общие линии соприкосновения» — а (отнюдь) не в попытках проговорить нудные, пустые (и уже подзабытые) «ритуальные завывания» об урожае, надоях (тогдашних «нанотехнологиях») или прочих «достигах с-с-социалистисеского стр-р-ойя». Блин! В общем — никакого мусора, лишь попытки обозначить и осознать всю глубину проблем стоящих тогда «на повестке дня». и найти пути их решения, что бы выбраться из «очередного кризиса и санкций», пусть неумело (или «по тупому») но все же выбраться, а не продолжать «сидеть в болоте и жаловаться на комаров и пиявок» или «неблагоприятный рост падения фьючерсов и деривативов».

И конечно я небезосновательно подозреваю что и среди описанного не все так однозначно и явно (как нам представляет «великий кормчий»), однако среди всех «оговорок», подчисток и (совершенно непонятной) «ленинской демагогии», все же видна железная воля направленная на решение конкретных задач, (и что самое главное) на ВОСПИТАНИЕ людей! И пусть это воспитание «однобоко» (по своей сути) или идиологизированно, однако оно (во всяком случае) не направленно на всеобщее дебилизирование население страны (как сейчас) и не на замену механизмов осознания мироустройства, «узкоспециализированными профессиями» (где нужно лишь «в правильном порядке нажимать кнопки» не понимая сути самого процесса).

И да — многое из сказанного уже устарело (и местами откровенно непонятно), однако современные продукты СМИ (после чтения этих трудов) выглядят очень уж. пустыми. И это при этом что (сейчас) включив телевизор тебя начинают пичкать всякой ерундой и просто гигабайтами всякой ненужной и просто отупляющей информации. На одном канале «вечные менты» которые благородно и честно выполнят свой долг (во что каждому конечно, так искренне хотелось бы верить), на другом «дурно завывающие звезды, певички с пониженной социальной ориентацией) и прочие меньшинства. А всякие «ток-шоу». ? На одном нам расскажут как трудно живется Киркорову, на другом. бл. Да мне похрен как-то! Выключаю))

Вот и выходит что проще выключить этот чертов телевизор и пойти почитать что-нибудь)) А Сталин. Сталин местами пишет очень уж интересные вещи и что самое главное. иногда очень уж актуальные!))

Конечно — каждый выстраивает свой собственный идеал и реальная жизнь конечно отличается «от задумок и теорий». Конечно — на последнем этапе своей жизни (да и До) тов.Сталин не был «таким уж белым и пушистым» (как его иногда представляют идеалисты). Однако я (лично) вижу тут совершенно другого Сталина. Такого Сталина который еще верит «в разум народа» и пытается пробудить в нем какие-то ростки сознания и показать всем общую угрозу. И может быть потом, намного позже он (наверно разочаровавшись в своих попытках донести во всех свои идеи) перестал быть таким идеалистом и стал выстраивать более понятные и действенные «механизмы управления толпой». Может быть.

Однако в своей нынешней жизни я еще не встречал ничего подобного (в смысле литературы) применительно к нашим «нынешним вождям». Есть конечно много роликов «на злобу дня», где показывается «вся сила и мощь их гениев». Однако все их громкие лозунги отдают затхлостью и пустотой, поскольку каждый из нас (в своей реальной жизни) видит «всю эту тенденцию и масштабы» задуманных (ими) дел.

А слова и лозунги может быть даже и остались прежними и никак не изменились, однако народ (видимо) все же чувствует, что к нему относятся лишь как к быдлу (как к дармовому ресурсу «этой страны» и как «к новой нефти»). А тогда. тогда все же порой честно пытались. И чья вина что все их старания в итоге пошли прахом? Кто был прав? Тот кто «рвал жилы», или тот «кто просидел в тепле»? Тот кто что-то попытался сделать, но у него не вышло? Или тот кто все тупо обсирал, ничего не делая сам? История рассудит.

Рейтинг: +4 ( 5 за, 1 против).

Когда-то лет 5-6 назад я прослушал эту СИ в формате аудио. Потом вполне честно пытался найти эти книги «на бумаге», но. как ни старался, так и не нашел. Впрочем. (думаю) что данную СИ гораздо лучше именно слушать (чем читать), так как только в аудио-версии она раскрывается наиболее полно.

По «прошествии лет», и под напором (иной макулатурной) «посредственности» мне захотелось прослушать что-то «настоящее» (из того что я уже читал). И открыв свой архив — я сразу выбрал именно эту СИ. Почему ее? Наверно потому что она до сих пор является (для меня) самой реально страшной СИ (из всех прочитанных).

Страшной не в именно «киношном» смысле, а что ни на есть в настоящем. Хотя чего уж там? Данная СИ отнюдь не лидер в описании постьядерного мира (со всякими всякими мутантами и прочими группировками). Однако это именно тот случай, когда обыденность может превзойти «все ожидания»

Каждая глава в этой книге является неким минироманом, написанным от лица людей которым НЕ ПОВЕЗЛО умереть в первые минуты войны. Именно не повезло. И конечно — в начале это особо не чувствуется, ну «умерли все — да и бог с ними», ну и что дальше? Очередной постьядерный ледяной ад? Мутанты и выживание уцелевших анклавов? Видели! Знаем! Плавали!))

Однако — по мере прочтения этой СИ, постоянно хочется «захлопнуть обложку» и сделать большой перерыв (что я и сделал примерно раз в месяц, что дотянул чтение этой книги примерно на год-полтора). И дело тут отнюдь не просто в мерзости облика выживших (как например в первой «неподчищенной» части З.Петрова «Муос», где читать порой было откровенно тошно). Все дело как раз в достоверности. в достоверности того что будет (на взгляд автора) происходить в Р.И (в случае наступления всеобщего «пи###ца»). И никакие мутанты и прочие черви-гиганты не совершат столько всего … что (будет?) совершено (когда-то в основной массе) законопослушными гражданами «матушки-Земли».

Автор медленно и кропотливо открывает нам все, что «мирно дремало и спало» в нас, до момента «Ч». То что «потом» внезапно «повылазило на божий свет» и стало законом для каждой новой мерзости и каждого «нового порядка» в этом незнакомом уже мире

В итоге — я раз 10 бросал чтение данной книги, вовсе не из-за личных предпочтений к теме или сюжету (или прочих стандартных придирок), а просто из-за того, что слушать данную книгу было действительно тяжело.

И самое главное наверное в том, что главные персонажи данного романа без каких-либо сомнений вырезали бы тысячу своих друзей, для того что бы вернуться в «те времена» которые были «До». прекрасно осознавая и то, что и они когда нибудь «кончатся».

Что же касается всех нас (читателей) — то нам вероятно остается лишь порадоваться тому, что живя в эпоху очередного «застоя» мы пока (слава богу) все же еще не достигли «ядерного дна».

Рейтинг: +1 ( 2 за, 1 против).

В очередной раз, воспользовавшись тем, что на работе можно побездельничать — открыл данную книгу.

Хотя открыл, это наверно слишком слабо сказано (т.к я специально я ее не выбирал, среди кучи других), просто вспомнил, что когда-то читал часть первую. вот и «начал мучить продолжение» ввиду «свободной минутки»)) Почему я выбрал именно эту СИ вообще? А «фиг его знает»)) Просто видимо, не нашел ничего получше на данный момент.

И хотя часть первая не принесла «особых впечатлений» (являясь по сути, лишь очередной книгой для подростков), но была в ней. некая «изюминка» (что ли) из-за которой я (все же) и стал вычитывать продолжение.

Однако в части второй (вначале) все уже не «так радужно» (как ранее). Если в части первой, одни «декорации» много чего стоили (закрытый город, некое сообщество людей пытающихся жить «как раньше» в условиях свершившейся 3-й мировой), то. в части второй — вся интрига как-то исчезла.

«Выйдя наружу» люди (закрытого города) обнаружили (фактически нормальную) жизнь на поверхности (никакой тебе ядерной зимы, мутантов, радиции и. аномалий!)). Те кто «живет на поверхности» уже давно забыли «последнюю войну» и живут в более-менее комфортных условиях (пусть и со скидкой на «новый каменный век», ввиду отсутствия привычных технологий). Что-то вроде «нового Дикого запада» в жанре «безумного Макса» (что само по себе не так уж и ново).

Вот собственно, все трудности проживания (на этом новом месте) и показаны глазами подростка. Обустройство, инфильтрация, коммуникация и описание глазами подземных жителей «чудес нового мира под небом», а так же реакция «местных на шоблу подвалившую» к ним издалека.

Так что от этой книги (пока) трудно ждать чего-то такого, кроме саги об очередном «производственном подвиге» по становлению нового ареала обитания и выживания в условиях жизни на поверхности.

Начав читать данную книгу, я долго «мучил ее», бросал и много раз пытался начинать ее дальше. В последний же раз — поняв что это все таки не мое, бросил уже окончательно.

Беременность при врожденных пороках сердца: прогнозирование рисков и консультирование

Вынашивание ребенка женщинами с сердечно-сосудистыми заболеваниями связано с дополнительными рисками для здоровья и заслуживает особого внимания

Перевод: Кашух Е.А.

Введение

Беременность — важный период в жизни женщины. Однако для женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями вынашивание ребенка связано с дополнительными рисками для здоровья и заслуживает особого внимания.

За последние десятилетия возросло количество беременностей среди женщин с врожденными пороками сердца и их число будет увеличиваться в дальнейшем [1]. Физиологические изменения во время беременности могут негативно сказаться на здоровье сердечно-сосудистой системы при наличии врожденных пороков сердца [2]. Такие последствия как нарушения ритма сердечных сокращений и сердечная недостаточность служат причинами ухудшения здоровья не только матери, но и плода.

Некоторые врожденные пороки сердца диагностируются уже в то время, когда женщины задумываются о продолжении рода. В связи с этим им может быть предложено консультирование с целью прогнозирования рисков.

Результаты исследований свидетельствуют о том, что врожденная патология сердечно-сосудистой системы в целом несет относительно низкий риск осложнений при беременности. Это частично связано с улучшением профилактики этих осложнений и наблюдением женщин в перинатальных центрах, появлением многопрофильных команд специалистов для ведения пациенток с сердечно-сосудистыми проблемами во время беременности.

В последнее десятилетие были разработаны рекомендации по ведению беременности при наличии сердечно-сосудистых заболеваний, что позволяет врачу оказывать помощь, основываясь на разработанных с помощью доказательной медицины документах [3].

Настоящий обзор рассматривает стратификацию риска и консультирование беременных женщин с врожденными пороками сердца.

Физиология сердечно-сосудистой системы во время беременности

Беременность связана с различными физиологическими механизмами адаптации сердечно-сосудистой системы [4-6]. Сердечный выброс должен увеличиться до 50%, чтобы обеспечить достаточное кровообращение плода, и его рост наблюдается уже в первом триместре.

В то же время сопротивление сосудов снижается на 30–40%. Объем циркулирующей плазмы в первом и втором триместре увеличивается, что приводит к 10–20% учащению сердечных сокращений. Чем ближе момент родов, тем больше изменения показателей кровообращения стремятся к максимуму. В первые дни после родоразрешения отмечается транзиторная перегрузка сердца объемом жидкости.

Как следствие указанных гемодинамических изменений, эхокардиографические исследования демонстрируют увеличение конечных диастолических размеров левого желудочка, в то время как систолические показатели остаются стабильными [7]. Последующее увеличение ударного объема приводит к повышению скорости оттока крови из желудочка и имитирует гиперкинетическое состояние. То же справедливо для правого желудочка, хотя доказательств в отношении изменения гемодинамики меньше.

Гормональные изменения оказывают влияние на свойства сосудистой стенки. Увеличение податливости стенок аорты не имеет большого значения для здоровых женщин, но повышает риск расслоения аорты при соответствующих пороках развития. Кроме того, известно, что при беременности наблюдается повышение коагуляции, что особенно важно для женщин с протезами клапанов сердца.

В связи с повышением объема циркулирующей плазмы во время беременности трансформируются и фармакокинетические процессы, чему также способствуют изменения абсорбции, скорости клубочковой фильтрации, метаболизма в печени и активности связывания веществ с белками [8]. Кроме того, лекарственные препараты могут проникать через гемато-плацентарный барьер и попадать в кровоток плода.

В связи с этим Европейское агентство по изучению лекарственных средств (EMA) и Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) предоставляет и регулярно обновляет данные о безопасности приема лекарств во время беременности.

Стратификация риска

В настоящее время предложено несколько способов оценить риск осложнений у женщины во время и после беременности. Среди них — модифицированная классификация рисков Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) — mWHO, где стратификация основана на установленном диагнозе. Классификация mWHO позволяет дифференцировать женщин, которых следует немедленно направить на обследование и лечение, от тех, кого можно обследовать в условиях амбулаторного звена.

Кроме того, два инструмента для оценки клинического риска могут быть использованы у беременных: шкалы риска CARdiac disease in PREGnancy (CARPREG) и Zwangerschap bij Aangeboren HARtAfwijking (ZAHARA). (Рисунок 1)

Факторы риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий во время беременности

Отношение шансов

Частота событий в когорте исследования

Сердечно-сосудистые осложнения в анамнезе или аритмия

NYHA III или IV или цианоз

Высокий риск левосторонних заболеваний клапанов/ обструкции оттока из левого желудочка

Ишемическая болезнь сердца

Поражение артерии высокого риска

Отсутствие вмешательств на сердце в прошлом

Позднее обследование при беременности

Прием препаратов для терапии сердечно-сосудистой патологии, кроме антикоагулянтов

Предсердно-желудочковая регургитация клапанов

Фибрилляция предсердий до беременности

Признаки сердечной недостаточности до беременности

Рисунок 1. Классификация риска неблагоприятных сердечно-сосудистых событий во время беременности ВОЗ (mWHO), основанная на данных CARPREG и ROPAC. Модифицированные инструменты управления рисками: классификация ВОЗ (mWHO), CARdiac disease in PREGnancy (CARPREG) и Zwangerschap bij Aangeboren HARtAfwijking (ZAHARA), Registry Of Pregnancy And Cardiac disease (ROPAC). Отношения шансов и частота событий получены для когорт, состоящих из приблизительно 60% пациенток с врожденным пороком сердца (63% из CARPREG II и 58% из ROPAC). Отсылка к первоисточнику: Silversides et al, JACC, 2018; Drenthen et al, Eur Heart J, 2010; van Hagen et al, Eur J Heart Fail. NYHA, New York Heart Association functional class.

Для женщин с врожденными заболеваниями сердца классификация mWHO является наиболее эффективным инструментом оценки состояния [9]. Добавление клинических характеристик, вероятно, позволит в дальнейшем разработать индивидуальную стратегию определения риска.

Обследование перед беременностью включает тщательный сбор анамнеза, физический осмотр, ЭКГ, эхокардиограмму и тест с физической нагрузкой. Такие признаки, как снижение толерантности к физическим нагрузкам и учащенное сердцебиение отражают увеличение риска сердечно-сосудистых осложнений при беременности. Кроме того, случаи внезапной смерти в семейном анамнезе служат важной информацией для стратификации риска.

Нормальные жалобы при беременности бывает трудно отличить от признаков сердечной недостаточности во время вынашивания ребенка. Полноценное физическое обследование позволяет выявить симптомы, подозрительные на патологию сердца — повышение артериального давления, шум в сердце, легочные хрипы, гепатоспленомегалию и периферические отеки. ЭКГ предоставляет прогностическую информацию в случае обнаружения нарушения ритма сердца. Признаки сердечной недостаточности или наличие фибрилляции предсердий до беременности связаны со значительным увеличением риска осложнений при вынашивании ребенка [10].

Ввиду этого эхокардиография должна выполняться каждой женщине из группы риска перед беременностью с подробной оценкой поражения сердца, его размеров, функции желудочков и давления в камерах при их наполнении. Эти базовые измерения позволяют улучшить прогнозирование рисков во время беременности. Оценка максимального поглощения кислорода при физической нагрузке (VO2 max) – установленный критерий, используемый при исследовании пациентов с врожденными пороками сердца. Его высокие показатели связаны с лучшим исходом беременности [11].

В некоторых случаях состояние сердца может быть дополнительно изучено с применением других диагностических методов, таких как суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, компьютерная или магнитно-резонансная томография (КТ и МРТ). Визуализация сердца с помощью лучевых методов диагностики используется для определения диаметры аорты у лиц с уже установленной патологией или предрасположенностью к ее развитию.

У женщин с заболеваниями аорты, которые не проходили консультацию специалиста перед зачатием, предпочтительно оценивать состояние сердечно-сосудистой системы с помощью МРТ без гадолиния, поскольку влияние данного контрастного вещества на плод не изучено [12]. Этот вид лучевой диагностики у беременных предпочтительнее КТ из-за потенциального воздействия радиации на плод.

Модифицированная стратификация риска ВОЗ

Классификация mWHO позволяет провести первичную оценку потенциального риска для сердечно-сосудистой системы у беременных из группы риска. (Таблица 1).

Таблица 1. Классификация риска сердечно-сосудистых осложнений во время беременности ВОЗ (WHO).

Адаптация таблицы для лечения врожденных пороков сердца из материалов ESC 2018.
ДАВП — дефект атриовентрикулярной перегородки, ДМПП — дефект межпредсердной перегородки, ДМЖП = дефект межжелудочковый перегородки, ФВ = фракция выброса, ESC = Европейское кардиологическое общество.

Подробное описание данной классификации опубликовано в последнем Руководстве Европейского общества кардиологов по ведению беременности [3].

Класс I включает легкие врожденные пороки сердца, такие как открытый артериальный проток небольшого размера или пролапс митрального клапана, а также состояние после устранения врожденного порока (шунтирование и другие вмешательства). Указанные изменения в сердечно-сосудистой системе не связаны со значительным риском осложнений или смертности в сравнении с общей популяцией беременных.

Риск сердечно-сосудистых осложнений при беременности постепенно увеличивается от I до IV класса, и к последнему относят женщин с легочной артериальной гипертензией, системной дисфункцией желудочков или значительной дилатацией аорты. Подобные состояния, согласно mWHO, отражают чрезвычайно высокий риск осложнений, поэтому пациенткам из данной группы не рекомендована беременность.

Женщины, относящиеся к классу II – III занимают промежуточное положение между указанными состояниями и включают лиц со средней степенью сердечно-сосудистого риска, поэтому во время беременности требуется наблюдение в специализированных центрах.

Классификация mWHO основана на мнении экспертов. Она была протестирована в нескольких когортах и обладает не очень высокой точностью в прогнозировании тяжести состояния при беременности у женщин с врожденными пороками сердца. Таким образом, данная классификация составляет в основном первое впечатление о рисках. После этого следует обратиться к более подробной клинической информации для их оценки.

Шкалы клинического риска: CARPREG II и ZAHARA

Шкала CARPREG была разработана в 2001 году и стала первым инструментом оценки риска сердечных заболеваний во время беременности [13]. Недавно она была обновлена, что привело к появлению CARPREG II, продемонстрировавшей лучшие результаты [14]. Показатели, предсказывающие риск, указаны на Рисунке 1. Они были получены при изучении крупной когорты женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями, среди которых 64% имели врожденные пороки сердца.

Шкала риска ZAHARA была разработана специально для женщин с врожденными пороками сердца [15]. Включенные в нее показатели также перечислены на Рисунке 1. Два из них не совпадают с CARPREG II: использование сердечных препаратов и предсердно-желудочковая регургитация.

Регистр беременности и заболеваний сердца (Registry Of Pregnancy And Cardiac disease, ROPAC) помог увеличить точность классификации ВОЗ при добавлении в оценку риска фибрилляции предсердий и признаков сердечной недостаточности [10].

Валидация всех инструментов оценки риска осложнений у женщин с врожденными пороками сердца и сосудов несколько затруднена и из-за неоднородности исследуемых когорт, что обусловлено несколькими факторами [9, 16-18].

Во-первых, не все когорты включают только врожденные заболевания сердечно-сосудистой системы. Во-вторых, врожденная патология подразумевает очень широкий спектр поражений сердца и сосудов. На результат могут повлиять возможность оказания медицинской помощи, вопросы логистики, наличие или отсутствие местной инфраструктуры для беременных из группы риска. Наконец, специфические факторы, такие как позднее обращение за медицинской помощью и приверженность пациентки к лечению, вносят вклад в получение неоднородных данных. Ввиду этого, вышеупомянутые шкалы оценки не следует рассматривать как отдельные инструменты.

Индивидуальный подход имеет решающее значение как в ведении беременных женщин с приобретенными, так и с врожденными сердечно-сосудистыми заболеваниями. Своевременная работа мультидисциплинарной команды в наблюдении женщин с пороками сердца имеет важное значение для сохранения жизни матери и ребенка.

Характеристика риска в зависимости от вида врожденного порока сердца

Легочная артериальная гипертензия

Наличие легочной артериальной гипертензии относит женщину к очень высокому классу риска осложнений (класс IV по mWHO). Это связано с большой вероятностью развития сердечной недостаточности, желудочковой аритмии у беременной женщины, что также увеличивает риск смерти, хотя с появлением передовых методов лечения ситуация стала улучшаться.

Плохой исход для плода – еще одна причина советов по воздержанию от вынашивания ребенка для женщин с указанной патологией. Следует отметить, что доказательства неблагоприятного исхода ограниченные. Материнская смертность варьируется от абсолютно высокого риска (28%) до лучше ожидаемого исхода у отдельных пациенток с данным заболеванием, но уровень материнской смертности по-прежнему составляет в среднем 7% [19,20].

Консультации по вопросам высокого риска и, следовательно, донесение информации о том, что беременность противопоказана, имеет первостепенное значение. В случае наступления беременности женщине должны быть предложены варианты ее прерывания и донесена информация о негативных последствиях сохранения ребенка.
Если женщиной принято решение о сохранении беременности, необходимо строгое наблюдение до момента родов в перинатальном центре мультидисциплинарной командой специалистов.

Развитие синдрома Эйзенменгера, сосудистого заболевания легких, которое возникает вторично из-за порока сердца, при котором ток крови осуществляется через шунты слева направо, также не совместимо с планированием деторождения. Снижение сопротивления периферических сосудов, вызванное беременностью, дополнительно повышает риск прогрессирующего шунтирования справа налево, цианоза и парадоксальной эмболии [20].

Цианоз

Возникновение цианоза во взрослом возрасте наблюдается при наличии пороков сердца, сопровождающихся наличием шунта. Ранние научные работы продемонстрировали, что беременность у женщин с цианотическими пороками сердца связана с большим количеством осложнений.

Недавнее ретроспективное исследование включало 71 беременность у 31 женщины с цианотическим пороком сердца, без легочной артериальной гипертензии [21]. У 32% пациенток развились сердечно-сосудистые осложнения при беременности, в основном сердечная недостаточность и прогрессирование гипоксемии, требующие госпитализации. У двух женщин отмечалась системная дисфункция желудочков.

В целом, вид врожденного порока сердца служит главным фактором, влияющим на сердечно-сосудистый риск при беременности. Степень цианоза увеличивает вероятность преждевременных родов и мертворождения. Только 12% родов заканчиваются появлением живого ребенка, если сатурация менее 85% [22]. Поэтому женщинам с уровнем насыщения крови кислородом ниже 85% наступление беременности не рекомендуется.

Циркуляция Фонтена

Гемодинамическая коррекция пороков сердца с помощью операции, называемой циркуляцией Фонтена (или операцией Фонтена), которая позволяет направить венозную, необогащённую кислородом кровь, напрямую в лёгочную артерию, также оказывает влияние на риск осложнений при беременности.

Увеличение сердечно-сосудистого риска в данной ситуации связано с системной желудочковой дисфункцией и значительной атриовентрикулярной регургитацией. Кроме того, может наблюдаться энтеропатия, обусловленная потерей белка.

Основные осложнения беременности у подобной группы пациенток – это сердечная недостаточность, наджелудочковые аритмии, тромбоэмболические явления и кровотечения. Вследствие указанных факторов вероятность потери беременности составляет около 70% [23].

Системная желудочковая дисфункция

Любой тип врожденного порока сердца со снижением функции желудочков служит независимым фактором риска сердечно-сосудистых осложнений во время беременности, согласно CARPREG, ZAHARA и ROPAC. Необходимо своевременное выявление и лечение сердечной недостаточности до беременности в подобных случаях, поскольку это явный дополнительный фактор риска.

Женщинам со значительным нарушением функции левого желудочка или умеренной дисфункцией правого желудочка, согласно шкалам оценки риска, беременность не рекомендована из-за возможных жизнеугрожающих осложнений.

Дилатация аорты

Женщины с заболеванием аорты могут столкнуться с риском дальнейшего расширения сосуда или, что еще хуже, его расслоения во время беременности.

Степень увеличения диаметра аорты при беременности трудно предсказать. Результаты исследований расходятся; некоторые из них сообщают о том, что значительного расширения не наблюдается, другие свидетельствуют о дополнительной дилатации до 3 мм в течение всей беременности с потенциалом уменьшения диаметра аорты после родов [24-26]. Риск расслоения сосуда зависит от вида врожденного порока сердца.

Наиболее высокий риск наблюдается при тяжелом синдроме Марфана и синдроме Лойса-Дитца. В отсутствие синдрома Марфана или другого наследственного заболевания грудного отдела аорты с высоким риском, пороговое значение 50 мм, особенно в сочетании с наличием двустворчатого клапана, считается противопоказанием для беременности. Женщинам с синдромом Марфана или Лойса-Дитца при размере диаметра корня аорты более 45 мм также не рекомендована беременность.

При синдроме Тернера оценка диаметра сосудов должна обязательно производиться с поправкой на площадь поверхности тела, принятый порог – 27 мм/м2 [27]. Плановое хирургическое вмешательство в случае превышения пороговых значений может быть выходом из ситуации, однако имеется риск расслоения типа B и других осложнений после операции. Также необходимо учитывать семейный анамнез в отношении случаев расслоения аорты.

Кесарево сечение рекомендуется всем женщинам с размером диаметра корня аорты более 45 мм. Если диаметр сосуда менее 40 мм, естественные роды считаются безопасными. В ситуации, когда размер диаметра составляет 40-45 мм, выбор может зависеть от динамики его увеличения в течение беременности и факторов риска расслоения аорты.

Механический клапан сердца

Наличие механического клапана сердца – независимый фактор риска осложнений при беременности. Баланс между риском тромбоза и кровотечения определяет шанс на успешное своевременное родоразрешение [28]. Тромбоз клапана при беременности отмечался в 4,7%, однако в 20% случаев женщин не удалось спасти.

Стратегии антикоагулянтной терапии подробно освещены в рекомендациях Европейского общества кардиологов. Широкий спектр режимов назначения данных препаратов подчеркивает сложность достижения баланса между риском тромбоза и кровотечения.

Женщинам, принимающим антагонисты витамина К в низких дозах, рекомендована их замена на какой-либо тип гепарина в первом триместре из-за тератогенности указанных антикоагулянтов. Возвращение к терапии данными препаратами возможно в начале второго триместра и вплоть до 36 недели гестации для ограничения риска тромбоза, связанного с гепарином. В целом, консенсус в отношении лучшего режима антикоагулянтной терапии у рассматриваемой группы беременных женщин до сих пор не достигнут [3,29,30].

Консультирование

Консультирование перед беременностью имеет решающее значение для выявления пациенток с высоким риском осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, а также для снижения тревоги у женщин из группы низкого риска, потому что во многих случаях беременность хорошо переносится при наличии нетяжелых врожденных пороков сердца.
Во время консультации необходимо выделить несколько тем для обсуждения: риск для матери и плода, использование препаратов, возможные способы адаптации организма к беременности до ее наступления, риск наследования патологии сердца ребенком и отдаленные последствия для сердечно-сосудистой системы матери. В случае необходимости следует также уделить внимание методам репродуктивной терапии или контрацепции.

Риск для матери и плода

Как упоминалось ранее, риски для матери и плода зависят от вида заболевания. В большой проспективной когорте из 3295 беременных с врожденными пороками сердца летальность составила 0,2%, сердечная недостаточность 6,2%, аритмия в 2%, эпизоды тромбозов в 1% и расслоение аорты в 0,03% [31].
В целом риск сердечной недостаточности и аритмии следует упомянуть во время консультации в качестве основных осложнений, связанных с беременностью, у женщин с врожденными пороками сердца. Подробнее в Таблице 2.

Таблица 2. Зависимость риска от вида врожденного сердечно-сосудистого заболевания.

В таблице приведены обобщенные данные у разнородных групп пациенток из проспективных и ретроспективных исследований. Некоторые особенности, такие как желудочковая дисфункция, стеноз клапана или регургитация, цианоз и наличие механического протеза клапана могут в значительной степени влиять на риски. Для получения более подробной информации рекомедовано ознакомиться с работами, указанными в последнем столбце (источник).
ЗВР и недоношенность сообщаются только в том случае, если> 10%.

Список сокращений: ‡ — не сообщалось, АГ – артериальная гипертензия; АЭ — аномалия Эбштейна; ВТЛЖ — выносящий тракт левого желудочка; ВТПЖ, выносящий тракт левого желудочка; ВТМА — врожденно исправленная транспозиция магистральных артерий; ДМПП — дефект межпредсердной перегородки; ДМЖП — дефект межжелудочковой перегородки, ДАВП — дефект атривентрикулярной перегородки; ЗВР — задержка внутриутробного роста; НМК — нарушение мозгового кровообращения; ОАП — открытый артериальный проток; NYHA — классификация хронической сердечной недостаточности, согласно Нью-Йоркская кардиологическая ассоциации; ПРК — послеродовое кровотечение; ТМА — транспозиция магистральных артерий; ПЭ — преэклампсия; ТИА — преходящая ишемическая атака; TФ — тетрада Фалло.

У женщин с патологией аорты после стратификации общего сердечно-сосудистого риска необходимо обсудить риск расслоения аорты.

Гипертония беременных (3%), преэклампсия и эклампсия (2%), а также послеродовое кровотечение (3%) возникает у женщин с врожденными пороками сердца не чаще, чем в общей популяции [31]. Кесарево сечение выполняется у не менее чем 40% рожениц из группы риска, обычно при наличии акушерской патологии или в ситуациях повышенного риска, таких как сердечная недостаточность, преждевременные роды на фоне приема пероральных антикоагулянтов, при тяжелой легочной гипертензии или синдроме Эйзенменгера.

В целом маточно-плацентарный кровоток у женщин с врожденным пороком сердца ниже в сравнении со здоровыми беременными, его нарушение связано с неблагоприятными для плода исходами [32]. Например, задержка внутриутробного роста плода чаще встречается у матерей с врожденными пороками сердца [33].

Женщины с врожденной патологией сердца сталкиваются с более высоким риском внутриутробной гибели плода (1%), преждевременных родов (14%) и низкой оценкой по шкале Апгар (6%) [31]. Смерть новорожденного наступает в 0,5%, что сопоставимо с общей популяцией, но данные различаются в зависимости от диагноза матери (Таблица 2).

Вспомогательные репродуктивные технологии при врожденных пороках сердца

Развитие передовых репродуктивных технологий позволяет оказывать помощь в наступлении беременности женщинам с врожденными пороками сердца, имеющим проблемы с деторождением или страдающим бесплодием. Однако вспомогательные репродуктивные технологии связаны с увеличением риска тромбообразования и повышения артериального давления, в зависимости от метода и дозы препаратов. Например, чрезмерная стимуляция яичников может привести к многоплодной беременности, которая клинически протекает намного тяжелее.

Таким образом, женщин из групп высокого риска (класс III и IV по mWHO) следует информировать о нежелательном использовании данных методов или рассматривать варианты предотвращения наступления многоплодной беременности [3].

Контрацепция и риск осложнений у женщин с врожденными пороками сердца

Количество незапланированных беременностей среди пациенток с врожденным пороком сердца не отличается от их здоровых сверстниц [34,35]. Женщины с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, которым не рекомендована беременность, должны быть осведомлены о методах контрацепции уже в юном возрасте. Необходимо осуществить оптимальный выбор с учетом эффективности, безопасности препаратов и личных предпочтений пациенток.

В отношении безопасности получено относительно мало данных при назначении контрацепции женщинам с врожденными пороками сердца [36]. Прием контрацептивов может быть связан с потенциальным увеличением риска тромбоэмболических осложнений, особенно среди тех, у кого изначально повышен риск тромбоза, например после операции Фонтена, хотя имеются некоторые противоречия в доказательной базе.

Среди контрацептивов наиболее высокий риск развития тромбоза наблюдается при назначении препаратов, содержащих этинилэстрадиол. Контрацептивы, имеющие в составе только прогестин, являются подходящей альтернативой. Внутриматочные устройства на основе левоноргестрела, вероятно, служат наиболее безопасным выбором [37].

Имеются сообщения о случаях эндокардита после имплантации внутриматочной спирали при тетраде Фалло, однако нет убедительных доказательств повышения риска его развития именно в связи с пороками сердца, поэтому профилактика эндокардита при установке внутриматочных устройств не разработана [38,39].

В случае крайне высокого риска осложнений при беременности (класс IV по mWHO) следует обсудить необратимые варианты контрацепции, такие как окклюзия маточных труб, хотя имеется повышение общих рисков для здоровья, связанных с оперативным вмешательством и послеоперационными осложнениями.

Риск наследования заболевания ребенком

Одной из тем, необходимых для обсуждения в рамках консультирования, является риск наследования заболевания будущим ребенком. Степень риска неоднородна и зависит от вида сердечного порока.

При заболеваниях, передающихся по аутосомно-доминантному типу наследования, таких как синдром Марфана, риск составляет около 50%. При отсутствии четкого генетическая диагноза, риск оценивается в 2,9% для детей, рожденных от женщины с врожденным пороком сердца [40]. В таблице 3 перечислены указанные риски наследования.

Таблица 3. Риск наследования заболеваний ребенком

Врожденный порок сердца

Дефект предсердной перегородки

Дефект межжелудочковой перегородки

Открытый артериальный проток

Дефект атриовентрикулярной перегородки

Транспозиция магистральных артерий

Двустворчатый аортальный клапан

Стеноз клапана легочной артерии

* Диапазон варьируется до 50%, если он связан с делецией 22q11.2.
† Общий риск наследования, поражение матери или отца

Ввиду вышесказанного необходимо предоставить возможность генетического консультирования всем женщинам с врожденными пороками сердца. Это особенно важно для пациенток с заболеваниями аорты, тех, чьи ближайшие родственники также страдают врожденной патологией сердечно-сосудистой системы и женщин с врожденными аномалиями развития других органов.

Для пациенток с известным генетическим заболеванием становится все более доступным предимплантационное диагностическое обследование [41].

Лекарственная терапия до и во время беременности

Лекарства, принимаемые до беременности, следует оценивать с позиции тератогенности. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) потенциально неблагоприятно воздействуют на плод, поэтому противопоказаны при планировании беременности, а также после ее наступления. Для женщин, которые получают ингибиторы АПФ или БРА, предварительная отмена препаратов перед беременностью помогает оценить стабильность состояния в отсутствие терапии.

У беременных пациенток с высокой вероятностью развития сердечной недостаточности риск прекращения лечения может перевесить потенциальные риски для плода. Врач должен принимать решение в каждой ситуации индивидуально, исходя из совокупности данных.

Терапия бета-адреноблокаторами может быть продолжена под строгим контролем состояния плода, потому что потенциально несет угрозу рождения ребенка с низкой массой тела. Атенолол противопоказан при беременности из-за высокого риска развития врожденных дефектов.

Острая сердечная недостаточность во время беременности служит жизнеугрожающим состоянием. Ее терапия должна основываться на тех же принципах, как и сердечная недостаточность, не связанная с вынашиванием ребенка.

Для оценки влияния того или иного препарата на плод ранее использовавшаяся классификация FDA была заменена «Правилами маркировки лекарств, назначаемых во время беременности и кормления грудью». Информация, отраженная в документе, может быть обнаружена на этикетках с рецептами и в Интернете на веб-сайтах FDA и EMA [42,43]. Это поможет оценить риск тератогенного воздействия на плод у женщин с врожденными пороками сердца, планирующих беременность.

Наблюдение женщин с врожденными пороками сердца во время беременности

Частота клинического наблюдения женщин с врожденными пороками сердца зависит от риска осложнений. В случае низкого риска они могут посещать врача один или два раза за все время беременности в местной лечебном учреждении и в последствии планировать роды там же. При классе риска II по mWHO рекомендуется проводить оценку состояния сердечно-сосудистой системы как минимум в каждом триместре. Женщинам с классом риска II-III по mWHO и выше требуется наблюдение в перинатальном центре и по меньшей мере 1 раз в 2 месяца.

Беременные пациентки с цианозом, легочной гипертензией или системной желудочковой дисфункцией должны находиться под постоянным наблюдением специалистов, встречаясь с ними еженедельно, особенно в третьем триместре.

Рекомендации по дальнейшим действиям представлены в Таблице 1.

Необходимо заранее планировать роды таким образом, чтобы присутствовала мультидисциплинарная команда специалистов, состоящая как минимум из кардиолога, акушера-гинеколога и анестезиолога.

В большинстве случаев родоразрешение осуществляется естественным путем. Исключением служит наличие акушерских причин или высокого сердечно-сосудистого риска, как упоминалось ранее. В целом, кесарево сечение не продемонстрировало значительных преимуществ в сравнении с естественными родами у женщин с врожденными пороками сердца в отношении срока гестации или массы тела новорожденного [44].

Все женщины с врожденными пороками сердца должны быть доставлены для родов в стационар, а при умеренном или высоком риске осложнений – в перинатальный центр. Дополнительный гемодинамический мониторинг во время родоразрешения может потребоваться пациенткам из группы риска острой сердечной недостаточности или нарушений ритма сердца.

Первым шагом в оценке состояния сердечно-сосудистой системы служит пульсоксиметрия, которая включает постоянное наблюдение за показателями пульса и сатурацией. У пациентов с очень высоким риском следует рассмотреть возможность непрерывной регистрации ЭКГ.

Установка артериального катетера для инвазивного мониторинга артериального давления или неинвазивное измерение сердечного выброса обеспечивает оптимальное наблюдение за женщинами, которые относятся к классу IV по mWHO или клинически нестабильны. При подозрении на высокий риск сердечной недостаточности, следует рассмотреть возможность длительного наблюдения (до 48 часов) после родов, так как в этот период происходит значительное изменение гемодинамики, вызывающее клиническое ухудшение [45].

Заключение

Прогнозирование рисков и консультирование служат ключом к ограничению риска осложнений при беременности у женщин с врожденными пороками сердца. В этом могут помочь классификация mWHO и другие инструменты оценки клинического риска, однако индивидуальный подход и мнение экспертов остаются первостепенными.

У женщин с предполагаемым низким или средним риском осложнений, регулярное наблюдение специалистами и планирование родов в перинатальном центре предоставляет наилучшие возможности для благоприятного исхода беременности. Несмотря на это, существует небольшое количество женщин с врожденными пороками сердца, которым следует отказаться от беременности во избежание разрушительных последствий ее наступления.

https://coollib.net/b/247896-valeriya-vyacheslavovna-fadeeva-zdorove-zhenschinyi-vo-vremya-beremennosti
https://www.lvrach.ru/foreign_articles/15437726