Содержание
Гестационный сахарный диабет во время беременности: причины его возникновения, последствия и лечение
Что такое гестационный сахарный диабет? От 2% до 6% беременных женщин в России слышат от гинеколога этот диагноз, но далеко не все понимают его суть. Это одно из самых частых нарушений обмена веществ во время вынашивания ребенка, которое связано с тем, что организм не может усваивать глюкозу. Так как глюкоза играет важную роль в ключевых биохимических процессах в организме, то проблемы с ее усвоением неизбежно приводят к ухудшению здоровья. При отсутствии должного лечения гестационный сахарный диабет в 80% случаев грозит серьезными осложнениями для женщины и ее ребенка.
Как развивается сахарный диабет при беременности и чем он опасен?
Почему возникает диабет?
Диабет беременных – это заболевание, характеризующееся высоким уровнем сахара в крови и впервые выявленное во время беременности.
Почему же беременность провоцирует развитие диабета?
За уровень глюкозы в крови и ее усвоение в организме отвечает инсулин. Болезнь развивается из-за того, что действие инсулина блокируют прогестерон и плацентарный лактоген. Вследствие мутации одного или двух генов эти гормоны могут вырабатываться в избыточном количестве. В результате возникает резкое повышение уровня сахара в крови – гипергликемия. Это состояние проявляется повышенной жаждой, мочеиспусканием, сухостью во рту, затуманенным зрением, чрезмерной усталостью. В тяжелых случаях могут развиваться аритмия, обезвоживание, спутанность сознания и даже кома.
Одно из проявлений гипергликемии, которое не может отследить женщина на уровне собственных ощущений, – резкий рост свободных радикалов, вплоть до окислительного стресса. Свободные радикалы в свою очередь повреждают инсулин и другие гормоны, нарушают процессы выработки энергии, чем провоцируют дальнейшее развитие заболевания и ухудшение состояния женщины. Возникает замкнутый круг.
Чем грозит диабет беременных?
Гестационный диабет связан с нарушением давления, водно-солевого баланса и обеспечения организма энергией, поэтому если его не лечить, то последствия могут быть самыми тяжелыми:
- Пороки развития плода.
- Самопроизвольный аборт.
- Фетопатия (увеличение размеров плода, его органов).
- Преэклампсия (резкое повышение давления у женщины).
- Преждевременные роды.
- Смерть новорожденного.
Лечение диабета
Большинству женщин, страдающих гестационным сахарным диабетом при беременности, при назначении лечения дают одинаковые рекомендации – диета и физические нагрузки, не предусматривающие поднятия тяжестей.
Диета предполагает ограничение углеводов и жиров, но при этом включение в меню пищевых волокон (бобовые, сухофрукты, рис, паста, мука, хлеб из цельных зерен), которые повышают чувствительность инсулиновых рецепторов. Питаться нужно дробно, не меньше 6 раз в день. Кроме того, женщине могут порекомендовать прием антиоксидантов, поскольку при диабете потребность в них резко возрастает.
Если этот подход не дает результата и врач исключил все возможные пищевые погрешности, уровень глюкозы корректируется инъекциями инсулина.
Госпитализация при диабете необходима только в том случае, если есть акушерские осложнения.
Сам по себе диагноз не является показанием к кесареву сечению. Женщинам с такой болезнью рекомендовано естественное родоразрешение с ежечасным контролем уровня сахара во время родов и после них. После родов признаки диабета, как правило, исчезают.
Как избежать развития заболевания?
Выделяется несколько факторов, которые резко увеличивают вероятность гестационного диабета:
- Сахарный диабет 2-го типа у родственников.
- Быстрая прибавка в весе при вынашивании ребенка.
- Выявленные до беременности нарушения углеводного обмена.
- Избыточная масса тела.
- Курение.
- Возраст старше 30 лет.
Беременным женщинам, которые находятся в группе риска, следует серьезно отнестись к профилактике этого заболевания. Чтобы снизить вероятность развития гестационного диабета, рекомендуется следить за калорийностью пищи, отказаться от десертов, контролировать уровень сахара в крови, а также принимать антиоксидантные комплексы. Например, комплекс из шести мощных антиоксидантов Синергин (узнать о продукте подробнее можно здесь) положительно влияет на работу эндокринной системы и предупреждает развитие оксидативного стресса.
НЕ ЯВЛЯЕТСЯ РЕКЛАМОЙ. МАТЕРИАЛ ПОДГОТОВЛЕН ПРИ УЧАСТИИ ЭКСПЕРТОВ.
Сахарный диабет при беременности
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2014
Общая информация
Краткое описание
Сахарный диабет (СД) – это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов (ВОЗ, 1999, 2006 с дополнениями) [1, 2, 3].
Гестационный сахарный диабет (ГСД) – это заболевание, характеризующееся гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но несоответствующей критериям «манифестного» СД [2, 5]. ГСД – это нарушение толерантности к глюкозе различной степени выраженности, возникшее или впервые выявленное во время беременности.
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола: Сахарный диабет при беременности
Код протокола:
Код (коды) по МКБ-10:
Е 10 Инсулинозависимый сахарный диабет
Е 11 Инсулиннезависимый сахарный диабет
O24 Сахарный диабет при беременности
O24.0 Существовавший ранее сахарный диабет инсулинзависимый
O24.1 Существовавший ранее сахарный диабет инсулиннезависимый
O24.3 Существовавший ранее сахарный диабет неуточненный
O24.4 Сахарный диабет, возникший во время беременности
O24.9 Сахарный диабет при беременности неуточненный
Сокращения используемые в протоколе:
АГ – артериальная гипертензия
АД – артериальное давление
ГСД – гестационный сахарный диабет
ДКА – диабетический кетоацидоз
ИИТ – интенсифицированная инсулинотерапия
ИР – инсулинорезистентность
ИРИ – иммунореактивный инсулин
ИМТ – индекс массы тела
МАУ – микроальбуминурия
НТГ – нарушенная толерантность к глюкозе
НГН – нарушенная гликемия натощак
НМГ – непрерывный мониторинг глюкозы
НПИИ – непрерывная подкожная инфузия инсулина (инсулиновая помпа)
ПГТТ – пероральный глюкозотолерантный тест
ПСД – прегестационный сахарный диабет
СД – сахарный диабет
СД 2 типа – сахарный диабет 2 типа
СД 1 типа – сахарный диабет 1 типа
ССТ – сахароснижающая терапия
ФА – физическая активность
ХЕ – хлебные единицы
ЭКГ — электрокардиограмма
HbAlc – гликозилированный (гликированный) гемоглобин
Дата разработки протокола: 2014 год.
Категория пациентов: беременные женщины с сахарным диабетом (СД) 1 и 2 типа, с ГСД .
Пользователи протокола: эндокринологи, врачи общей практики, терапевты, акушеры-гинекологи, врачи скорой неотложной медицинской помощи.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 290 клиник из 4 стран
- 1 место — 800 руб / 4500 тг в мес.
- Регистратура + Касса — 15 800 руб / 79 000 тг в год
Автоматизация клиники быстро и недорого!
- С нами работают 290 клиник из 4 стран
- Подключение 1 рабочего места — 800 руб / 4500 тг в месяц
- Узнать больше о системе
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Классификация
Таблица 1 Клиническая классификация СД [4]:
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные диагностические мероприятия на амбулаторном уровне (приложение 1 и 2)
Для выявление скрытого СД (при первой явке):
— Определение глюкозы натощак;
— Определение глюкозы вне зависимости от времени суток;
— Тест на толерантность к глюкозе с 75 граммами глюкозы (беременные с ИМТ ≥25 кг/м2 и фактором риска);
Для выявление ГСД (в сроке беременности 24-28 недель):
— Тест на толерантность к глюкозе с 75 граммами глюкозы (всем беременным);
Всем беременным с ПСД и ГСД
— Определение глюкозы перед приемами пищи, через 1 час после еды, в 3 часа ночи (глюкометром) беременным с ПСД и ГСД;
— Определение кетоновых тел в моче;
Дополнительные диагностические мероприятия на амбулаторном этапе:
— ИФА – определение ТТГ, свободный Т4, антитела к ТПО и ТГ;
— НМГ (в соответствии с приложением 3);
— определение гликозилированного гемоглобина (HbAlc);
— УЗИ органов брюшной полости, щитовидной железы;
Минимальный перечень обследования для направления на плановую госпитализацию:
— определение гликемии: натощак и через 1 час после завтрака, перед обедом и через 1час после обеда, перед ужином и через 1 час после ужина, в 22 –00 часа и в 3 часа ночи (глюкометром);
— определение кетоновых тел в моче;
— ОАК;
— ОАМ;
— ЭКГ
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведенные на амбулаторном уровне):
— определение гликемии: натощак и через 1 час после завтрака, перед обедом и через 1час после обеда, перед ужином и через 1 час после ужина, в 22 –00 часа и в 3 часа ночи
— биохимический анализ крови: определение общего белка, билирубина, АСТ, АЛТ, креатинина, калия, кальция, натрия, расчет СКФ;
— определение активированного частичного тромбопластинового времени в плазме крови;
— определение международного нормализованного отношения протромбинового комплекса в плазме крови;
— определение растворимых комплексов фибриномономеров в плазме крови;
— определение тромбинового времени в плазме крови;
— определение фибриногена в плазме крови;
— определение белка в моче (количественно);
— УЗИ плода;
— ЭКГ (в 12 отведениях);
— определение гликозилированного гемоглобина в крови;
— определение резус-фактора;
— определение группы крови по системе ABO цоликлонами;
— УЗИ органов брюшной полости.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, непроведенные на амбулаторном уровне):
— НМГ (в соответствии с приложением 3)
— биохимический анализ крови (общий холестерин, фракции липопротеидов, триглицериды).
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
— Определение глюкозы в сыворотке крови глюкометром;
— определение кетоновых тел в моче тест-полосками.
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез [6, 7]
Жалобы:
— при компенсации СД отсутствуют;
— при декомпенсации СД беременных беспокоят полиурия, полидипсия, сухость слизистых, кожи.
Анамнез:
— длительность СД;
— наличие сосудистых поздних осложнений СД;
— ИМТ на момент наступления беременности;
— патологическая прибавка в весе (более 15 кг в течение беременности);
— отягощенный акушерский анамнез (рождение детей массой более 4000,0 грамм).
Физикальное обследование:
СД 2 типа и ГСД протекают бессимптомно (приложение 6)
СД 1 типа:
— сухость кожи и слизистых, снижение тургора кожи, «диабетический» румянец, увеличение размеров печени;
— при наличии признаков кетоацидоза имеют место: глубокое дыхание Куссмауля, сопор, кома, тошнота, рвота «кофейной гущей», положительный симптом Щеткина-Блюмберга, дефанс мышц передней брюшной стенки;
— признаки гипокалиемии (экстрасистолии, мышечная слабость, атония кишечника).
Лабораторные исследования (приложение 1 и 2)
Таблица 2 Пороговые значения глюкозы венозной плазмы для диагностики манифестного (впервые выявленного) СД во время беременности [2, 5]
| Манифестный (впервые выявленный) СД у беременных 1 | |
| Глюкоза венозной плазмы натощак | ≥7,0 ммоль/л |
| HbA1c 2 | ≥6,5% |
| Глюкоза венозной плазмы вне зависимости от времени суток и приема пищи при наличии симптомов гипергликемии | ≥11,1 ммоль/л |
1 Если аномальные значения были получены впервые и нет симптомов гипергликемии, то предварительный диагноз манифестного СД во время беременности должен быть подтвержден уровнем глюкозы венозной плазмы натощак или HbA1c с использованием стандартизированных тестов. При наличии симптомов гипергликемии для установления диагноза СД достаточно одного определения в диабетическом диапазоне (гликемии или HbA1c). В случае выявления манифестного СД он должен быть в ближайшие сроки квалифицирован в какую-либо диагностическую категорию согласно действующей классификации ВОЗ, например, СД 1 типа, СД 2 типа и т.д.
2 HbA1c с использованием метода определения, сертифицированного в соответствии с National Glycohemoglobin Standartization Program (NGSP) и стандартизованного в соответствии с референсными значениями, принятыми в DCCT (Diabetes Control and Complications Study).
1 Исследуется только уровень глюкозы в венозной плазме. Использование проб цельной капиллярной крови не рекомендуется.
2 На любом сроке беременности (достаточно одного аномального значения измерения уровня глюкозы венозной плазмы).
Таблица 4 Пороговые значения глюкозы венозной плазмы для диагностики ГСД при проведении ПГТТ [2, 5]
| ГСД, пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) с 75 г глюкозы | |
| Глюкоза венозной плазмы 1,2,3 | ммоль/л |
| Натощак | ≥5,1, но |
| Через 1 час | ≥10,0 |
| Через 2 часа | ≥8,5 |
1 Исследуется только уровень глюкозы в венозной плазме. Использование проб цельной капиллярной крови не рекомендуется.
2 На любом сроке беременности (достаточно одного аномального значения измерения уровня глюкозы венозной плазмы).
3 По результатам ПГТТ с 75 г глюкозы для установления диагноза ГСД достаточно хотя бы одного значения уровня глюкозы венозной плазмы из трех, которое было бы равным или выше порогового. При получении аномальных значений в исходном измерении нагрузка глюкозой не проводится; при получении аномальных значений во второй точке, третье измерение не требуется.
Уровень глюкозы натощак, случайное определение уровня глюкозы крови глюкометром и определение глюкозы в моче (лакмусовая проба мочи) не являются рекомендованными тестами диагностирования ГСД.
Инструментальные исследования
Таблица 5 Инструментальные исследования у беременных с СД *[3, 8, 9]
| Показатель | Частота обследования |
| Непрерывное мониторирование глюкозы (НМГ) | При диагностике беременности, далее не реже 1 раза в триместр, при склонности к гипогликемиям и кетоацидозу – чаще |
Выявление УЗ-признаков диабетической фетопатии требует немедленной коррекции питания и проведения НМГ:
• крупный плод (размеры диаметра живота ≥75 перцентиля);
• гепатоспленомегалия;
• кардиомегалия/кардиопатия;
• двуконтурность головки плода;
• отек и утолщение подкожно-жирового слоя;
• утолщение шейной складки;
• впервые выявленное или нарастающее многоводие при установленном диагнозе ГСД (в случае исключения других причин многоводия).
Показания для консультаций специалистов
Таблица 6 Показания у беременных с СД для консультаций специалистов*[3,8, 9]
| Специалист | Цели консультации |
| Консультация офтальмолога | Для диагностики и лечения диабетической ретинопатии: проведение офтальмоскопии с широким зрачком. При развитии пролиферативной диабетической ретинопатии или выраженном ухудшении препролиферативной диабетической ретинопатии – безотлагательная лазерокоагуляция |
| Консультация акушера-гинеколога | Для диагностики акушерской патологии: до 34 недели беременности – каждые 2 недели, после 34 недели – еженедельно |
| Консультация эндокринолога | Для достижения компенсации СД: до 34 недели беременности – каждые 2 недели, после 34 недели – еженедельно |
| Консультация терапевта | Для выявления экстрагенитальной патологии каждый триместр |
| Консультация нефролога | Для диагностики и лечения нефропатии – по показаниям |
| Консультация кардиолога | Для диагностики и лечения осложнений диабета – по показаниям |
| Консультация невролога | 2 раза за время беременности |
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз
Таблица 7 Дифференциальный диагноз СД у беременных
| Прегестационный СД | Манифестный СД во время беременности | ГСД (приложение 6) |
| Анамнез | ||
| Диагноз СД установлен до беременности | Выявлен во время беременности | Выявлен во время беременности |
| Значения глюкозы венозной плазмы и HbA1c для диагностики СД | ||
| Достижение целевых параметров | Глюкоза натощак ≥7,0 ммоль/л HbA1c ≥6,5% Глюкоза вне зависимости от времени суток ≥11,1 ммоль/л | Глюкоза натощак ≥5,1 |
| Сроки диагностирования | ||
| До беременности | При любом сроке беременности | В 24-28 нед беременности |
| Проведение ПГГТ | ||
| Не проводится | Проводится при первом обращении беременной из группы риска | Проводится на 24-28 нед всем беременным, у которых не было выявлено нарушение углеводного обмена на ранних сроках беременности |
| Лечение | ||
| Инсулинотера пия с помощью многократных инъекций инсулина или непрерывной подкожной инфузии (помп) | Инсулинотерапия или диетотерапия (при СД2) | Диетотерапия, при необходимости инсулинотерапия |
Посоветоваться с опытным специалистом, не выходя из дома!
Консультация по вопросам здоровья от 2500 тг / 430 руб
Интерпретация результатов анализов, исследований
Второе мнение относительно диагноза, лечения
Выбрать врача
Лечение
Цели лечения:
Целью лечения СД у беременных является достижение нормогликемии, нормализация АД, профилактика осложнений СД, снижение осложнений беременности, родов и послеродового периода, улучшении перинатальных исходов.
Таблица 8 Целевые значения углеводных показателей во время беременности [2, 5]
| Время исследования | Гликемия |
| Натощак/перед едой/перед сном/03.00 | до 5,1 ммоль/л |
| Через 1 час после еды | до 7,0 ммоль/л |
| HbA1c | ≤6,0% |
| Гипогликемии | нет |
| Кетоновые тела в моче | нет |
| АД |
Тактика лечения [2, 5, 11, 12]:
• Диетотерапия;
• физическая активность;
• обучение и самоконтроль;
• сахароснижающие препараты.
Немедикаментозное лечение
Диетотерапия
При СД 1 типа рекомендуется соблюдение адекватной диеты: питание с достаточным количеством углеводов для предупреждения «голодного» кетоза.
При ГСД и СД 2 типа проводится диетотерапия с полным исключением легкоусвояемых углеводов и ограничением жиров; равномерное распределение суточного объема пищи на 4–6 приемов. Углеводы с высоким содержанием пищевых волокон должны составлять не более 38-45% от суточной калорийности пищи, белки — 20-25% (1,3 г/кг), жиры – до 30%. Женщинам с нормальным ИМТ (18-25 кг/м2 ) рекомендуется суточная калорийность пищи, равная 30 ккал/кг; с избыточной (ИМТ 25-30 кг/м2) 25 ккал/кг; с ожирением (ИМТ ≥30 кг/м2 ) – 12-15 ккал/кг.
Физическая активность
При СД и ГСД рекомендуются дозированные аэробные физические нагрузки в виде ходьбы не менее 150 минут в неделю, плавание в бассейне; самоконтроль выполняется пациенткой, результаты предоставляются врачу. Необходимо избегать упражнений, способных вызывать повышение АД и гипертонус матки.
Обучение пациентов и самоконтроль
• Обучение пациентов должно обеспечивать больных знаниями и навыками, способствующими достижению конкретных терапевтических целей.
• В школу диабета направляются женщины, планирующие беременность, и беременные, не проходившие обучения (первичный цикл), или пациенты, уже прошедшие обучение (на повторные циклы), для поддержания уровня знаний и мотивации или при появлении новых терапевтических целей, переводе на инсулинотерапию.
Самоконтроль включает определение гликемии с помощью портативных приборов (глюкометров) натощак, перед и через 1 час после основных приемов пищи; кетонурии или кетонемии утром натощак; артериального давления; шевелений плода; массы тела; ведение дневника самоконтроля и пищевого дневника.
Система НМГ используется как дополнение к традиционному самоконтролю в случае наличия скрытых гипогликемий или при частых гипогликемических эпизодах (приложение 3).
Медикаментозное лечение
Лечение беременных с СД
• При возникновении беременности на фоне применения метформина, глибенкламида возможно пролонгирование беременности. Все другие сахароснижающие лекарственные препараты должны быть приостановлены до беременности и заменены на инсулин [10].
• Используются только препараты инсулина человека короткой и средней продолжительности действия, аналоги инсулина ультракороткого действия и длительного действия, разрешенные в рамках категории В
Таблица 9 Препараты инсулина, разрешенные к применению у беременных (список B)
| Препарат инсулина | Способ введения |
| Генно-инженерные инсулины человека короткого действия | Шприц, шприцручка, помпа |
| Шприц, шприцручка, помпа | |
| Шприц, шприцручка, помпа | |
| Генно-инженерные инсулины человека средней продолжительности действия | Шприц, шприцручка |
| Шприц, шприцручка | |
| Шприц, шприцручка | |
| Аналоги инсулина ультракороткого действия | Шприц, шприцручка, помпа |
| Шприц, шприцручка, помпа | |
| Аналоги инсулина длительного действия | Шприц, шприцручка |
• Во время беременности запрещено использовать биоподобные инсулиновые препараты, не прошедшие полной процедуры регистрации лекарственных средств и дорегистрационных клинических испытаний у беременных.
• Все инсулиновые препараты должны быть назначены беременным с обязательным указанием международного непатентованного названия и торгового наименования.
• Оптимальным средством введения инсулина являются инсулиновые помпы с возможностью непрерывного мониторинга глюкозы.
• Суточная потребность в инсулине во второй половине беременности может резко увеличиваться, вплоть до 2–3 раз, в сравнении с исходной потребностью до беременности.
• Фолиевая кислота 500 мкг в сутки до 12-й недели включительно; иодид калия 250 мкг в сутки в течение всей беременности – при отсутствии противопоказаний.
• Антибиотикотерапия при выявлении инфекции мочевыводящих путей (пенициллины в I триместре, пенициллины или цефалоспорины – во II или III триместрах).
Особенности инсулинотерапии у беременных при СД 1 типа [8, 9]
Первые 12 недель у женщин СД 1 типа из-за «гипогликемизирующего» влияния плода (т.е. из-за перехода глюкозы из кровотока матери в кровоток плода) сопровождаются «улучшением» течения диабета, уменьшается потребность в суточном применении инсулина, что может проявляться гипогликемическими состояниями с феноменом Сомоджи и последующей декомпенсацией.
Женщины с СД на инсулинотерапии должны быть предупреждены о повышенном риске гипогликемии и его затрудненном распознавании во время беременности, особенно в первом триместре. Беременные с СД 1 должны быть обеспечены запасами глюкагона [12].
Начиная с 13 недели увеличиваются гипергликемия и глюкозурия, возрастают потребность в инсулине (в среднем на 30-100% от предгестационного уровня) и риск развития кетоацидоза, особенно в сроке 28-30 нед. Это связано с высокой гормональной активностью плаценты, продуцирующей такие контринсулярные агенты, как хорионический соматомамматропин, прогестерон, эстрогены.
Их избыток приводит к:
• инсулинорезистентности;
• снижению чувствительности организма больного к зкзогенному инсулину;
• увеличению потребности в суточной дозе инсулина;
• выраженному синдрому «утренней зари» с максимальным повышением уровня глюкозы в ранние утренние часы.
При утренней гипергликемии увеличение вечерней дозы продленного инсулина не желательно, в связи с высоким риском ночной гипогликемии. Поэтому у этих женщин при утренней гипергликемии рекомендовано вводить утреннюю дозу продленного инсулина и дополнительную дозу короткого/ультракороткого действия инсулина или перевод на помповую инсулинотерапию.
Особенности инсулинотерапии при проведении профилактики респираторного дистресс-синдрома плода: при назначении дексаметазона по 6 мг 2 раза в день в течение 2 дней доза продленного инсулина удваивается на период введения дексаметазона. Назначается котроль гликемии в 06.00, до и после еды, перед сном и в 03.00. для коррекции дозы короткого инсулина. Проводится коррекция водно-солевого обмена.
После 37 недели беременности потребность в инсулине может вновь снизиться, что приводит в среднем к снижению дозы инсулина на 4-8 ед/сутки. Полагают, что инсулинсинтезирующая активность β клеточного аппарата ПЖ плода к этому моменту столь высока, что обеспечивает значительное потребление глюкозы из крови матери. При резком снижении гликемии желательно усилить контроль за состоянием плода в связи с возможным угнетением феоплацентарного комплекса на фоне плацентарной недостаточности.
В родах происходят значительные колебания уровня глюкозы в крови, могут развиться гипергликемия и ацидоз под влиянием эмоциональных воздействий или гипогликемии, как следствия проделанной физической работы, утомления женщины.
После родов глюкоза крови быстро снижается (на фоне падения уровня плацентарных гормонов после рождения). При этом потребность в инсулине на короткое время (2-4 дня) становится меньше, чем до беременности. Затем постепенно глюкоза крови повышается. К 7-21-му дню послеродового периода она достигает уровня, наблюдавшегося до беременности.
Ранний токсикоз беременных с кетоацидозом
Беременным необходима регидратация солевыми растворами в объеме 1,5-2,5 л/сут, а также перорально 2-4 л/сут водой без газа (медленно, маленькими глотками). В питании беременной на весь период лечения рекомендуется протертая пища, преимущественно углеводистая (каши, соки, кисели), с дополнительным досаливанием, исключением видимых жиров. При гликемии менее 14,0 ммоль/л инсулин вводится на фоне 5% раствора глюкозы.
Ведение родов [8, 9]
Плановая госпитализация:
• оптимальный срок родоразрешения – 38–40 недель;
• оптимальный метод родоразрешения – роды через естественные родовые пути с тщательным контролем гликемии во время (ежечасно) и после родов.
Показания к операции кесарева сечения:
• акушерские показания к оперативному родоразрешению (плановые/экстренные);
• наличие выраженных или прогрессирующих осложнений СД.
Срок родоразрешения у беременных с СД определяют индивидуально, с учетом тяжести течения болезни, степени его компенсации, функционального состояния плода и наличия акушерских осложнений.
При планировании родов у больных с СД 1 типа необходимо проводить оценку степени зрелости плода, так как возможно запоздалое созревание его функциональных систем.
Беременные женщины с СД и макросомией плода должны быть проинформированы о возможных рисках осложнений при нормальных вагинальных родах, индукции родов и кесаревом сечении.
При любой форме фетопатии, нестабильного уровня глюкозы, прогрессировании поздних осложнений диабета, особенно у беременных группы «высокого акушерского риска» необходимо решить вопрос о досрочном родоразрешении.
Инсулинотерапия во время родов [8, 9]
При естественных родах:
• уровни гликемии необходимо поддерживать в пределах 4,0-7,0 ммоль/л. Продолжить введение продленного инсулина.
• При приеме пищи во время родов введение короткого инсулина должно покрывать количество потребленных ХЕ (приложение 5).
• Контроль гликемии каждые 2 ч.
• При гликемии менее 3,5 ммоль/л показано внутривенное введение 5% раствора глюкозы 200 мл. При гликемии ниже 5,0 ммоль/л дополнительно 10 г глюкозы (рассасывать в полости рта). При гликемии более 8,0-9,0 ммоль/л внутримышечное введение 1 ед простого инсулина, при 10,0-12,0 ммоль/л 2 ед., при 13,0-15,0 ммоль/л -3 ед., при гликемии более 16,0 ммоль/л — 4ед.
• При симптомах дегидратации внутривенное введение физиологического раствора;
• У беременных с СД 2 типа с низкой потребностью в инсулине (до 14 ед/сут) введения инсулина во время родов не требуется.
При оперативных родах:
• в день операции вводят утреннюю дозу продленного инсулина (при нормогликемии дозу уменьшают на 10-20%, при гипергликемии — дозу продленного инсулин вводят без коррекции, а также дополнительно 1-4 ед. короткого инсулина).
• в случае применения общей анестезии во время родов у женщин с СД, регулярный контроль уровня глюкозы крови (каждые 30 минут) должен быть осуществлен с момента индукции до рождения плода и полного восстановления женщины от общей анестезии.
• Дальнейшая тактика гипогликемизирующей терапии аналогична тактике при естественном родоразрешении.
• На второй день после операции, при ограниченном приеме пищи дозу продленного инсулина снижают на 50% (преимущественно вводят утром) и короткий инсулин по 2-4 ед перед едой при гликемии более 6,0 ммоль/л.
Особенности ведения родов при СД
• постоянный кардиотогографический контроль;
• тщательное обезболивание.
Ведение послеродового периода при СД
У женщин с СД 1 типа после родов и с началом лактации доза продленного инсулина может снижаться на 80-90%, доза короткого инсулина обычно не превышает 2-4 ед перед едой по уровню гликемии (на период 1-3 дней после родов). Постепенно в течение 1-3 недель потребность в инсулине повышается и доза инсулина достигает предгестационного уровня. Поэтому:
• адаптировать дозы инсулина с учетом быстрого снижения потребности уже в первые сутки после родов с момента рождения плаценты (на 50% и более, возвращение к исходным дозам до беременности);
• рекомендовать грудное вскармливание (предупредить о возможном развитии гипогликемии у матери!);
• эффективная контрацепция минимум в течение 1,5 лет.
*При появлении признаков хронических осложнений СД, присоединении сопутствующих заболеваний, появлений дополнительных факторов риска вопрос о частоте обследований решается индивидуально.
Таблица 16 Перечень инструментальных обследований, необходимых для динамического контроля у пациентов СД *[3, 7]
| Инструментальные обследования | Частота обследования |
| Непрерывное мониторирование уровня глюкозы (НМГ) | 1 раз в квартал, по показаниям – чаще |
| Контроль АД | При каждом посещении врача |
| Осмотр ног и оценка чувствительности стоп | При каждом посещении врача |
| Нейромиография нижних конечностей | 1 раз в год |
| ЭКГ | 1 раз в год |
| Проверка техники и осмотр мест инъекций | При каждом посещении врача |
| Рентгенография органов грудной клетки | 1 раз в год |
| УЗДГ сосудов нижних конечностей и почек | 1 раз в год |
| УЗИ органов брюшной полости | 1 раз в год |
*При появлении признаков хронических осложнений СД, присоединении сопутствующих заболеваний, появлений дополнительных факторов риска вопрос о частоте обследований решается индивидуально.
• через 6–12 недель после родов всем женщинам, имевшим ГСД, проводится ПГТТ с 75 г глюкозы для реклассификации степени нарушения углеводного обмена (приложение 2);
• Необходимо информирование педиатров и ВОП о необходимости контроля за состоянием углеводного обмена и профилактики СД 2 типа у ребенка, мать которого перенесла ГСД (приложение 6).
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
• достижение максимально близкого к нормальному состоянию уровня углеводного и липидного обменов, нормализация АД у беременной;
• развитие мотивации к самоконтролю;
• профилактика специфических осложнений сахарного диабета;
• отсутствие осложнений во время беременности и родов, рождение живого здорового доношенного ребенка.
Таблица 17 Целевые показатели гликемии у больных ГСД [2, 5]
| Показатель (глюкоза) | Целевой уровень (результат, калиброванный по плазме) |
| Натощак | |
| Перед едой | |
| Перед сном | |
| В 03.00 | |
| Через 1 час после еды |
Госпитализация
Показания для госпитализации больных ПСД [1, 4] *
Показания для экстренной госпитализации:
— дебют СД во время беременности;
— гипер/гипогликемические прекома/кома
— кетоацидотическая прекома и кома;
— прогрессирование сосудистых осложнений СД (ретинопатии, нефропатии);
— инфекции, интоксикации;
— присоединение акушерских осложнений, требующих экстренных мероприятий.
Показания для плановой госпитализации*:
— Все беременные женщины подлежат госпитализации при выявлении у них СД.
— Женщины с прегестационным СД госпитализируются в плановом порядке в следующие сроки беременности:
Первая госпитализация проводится в сроке беременности до 12 недель в стационар эндокринологического/терапевтического профиля в связи понижением потребности в инсулине и риском развития гипогликемических состояний.
Цель госпитализации:
— решение вопроса о возможности пролонгирования беременности;
— выявление и коррекция метаболических и микроциркуляторных нарушений СД и сопутствующей экстрагенитальной патологии, обучение в «Школе диабета» (при пролонгировании беременности).
Вторая госпитализация в сроке 24-28 недель беременности в стационар эндокринологического/терапевтического профиля.
Цель госпитализации: коррекция и контроль динамики метаболических и микроциркуляторных нарушений СД.
Третья госпитализация проводится в отделение патологии беременных организаций родовспоможения 2-3 уровня регионализации перинатальной помощи:
— при СД 1 и 2 типов в сроке 36-38 недель беременности;
— при ГСД – в сроке 38-39 неделе беременности.
Цель госпитализации – оценка состояния плода, коррекция инсулинотерапии, выбор метода и срока родоразрешения.
*Возможно ведение беременных с СД в удовлетворительном состоянии в амбулаторных условиях, если СД компенсирован и проведены все необходимые обследования
Информация
Источники и литература
- Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2014
- 1. World Health Organization. Definition, Diagnosis, and Classification of Diabetes Mellitus and its Complicatios: Report of a WHO consultation. Part 1: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Geneva, World Health Organization, 1999 (WHO/NCD/NCS/99.2). 2 American Diabetes Assotiation. Standards of medical care in diabetes-2014. Diabetes Care, 2014; 37(1). 3. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. 6-й выпуск. М., 2013. 4. World Health Organization. Use of Glycated Haemoglobin (HbAlc) in the Diagnosis of Diabetes Mellitus. Abbreviated Report of a WHO Consultation. World Health Organization, 2011 (WHO/NMH/CHP/CPM/11.1). 5. Российиский национальный консенсус «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение»/Дедов И.И., Краснопольский В.И., Сухих Г.Т. От имени рабочей группы//Сахарный диабет. – 2012. — №4. – С.4-10. 6. Нурбекова А.А. Сахарный диабет (диагностика, осложнения, лечение). Учебное пособие – Алматы. – 2011. – 80 с. 7. Базарбекова Р.Б., Зельцер М.Е., Абубакирова Ш.С. Консенсус по диагностике и лечению сахарного диабета. Алматы, 2011. 8. Избранные вопросы перинатологии. Под редакцией проф.Р.Й.Надишаускене. Издательство Литва. 2012г. 652 с 9. Национальное руководство «Акушерство», под редакцией Э.К Айламазяна, М., 2009. 10. NICE Протокол по сахарному диабету во время беременности, 2008. 11. Помповая инсулинотерапия и непрерывное мониторирование глюкозы. Под редакцией John Pickup. OXFORD, UNIVERSITY PRESS, 2009. 12.I. Blumer, E. Hadar, D. Hadden, L. Jovanovic, J. Mestman, M. HassMurad, Y. Yogev. Diabetes and Pregnancy: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab, November 2-13, 98(11):4227-4249.
Информация
III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1. Нурбекова А.А., д.м.н., профессор кафедры эндокринологии КазНМУ
2. Дощанова А.М. – д.м.н., профессор, врач высшей категории, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии по интернатуре АО «МУА»;
3. Садыбекова Г.Т.- к.м.н., доцент, врач эндокринолог высшей категории, доцент кафедры внутренних болезней по интерантуре АО «МУА».
4. Ахмадьяр Н.С., д.м.н., старший клинический фармаколог АО «ННЦМД»
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензенты:
Косенко Татьяна Францевна, к.м.н., доцент кафедры эндокринологии АГИУВ
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики/лечения с более высоким уровнем доказательности.
Приложение 1
У беременных женщин диагностика СД проводится на основании лабораторных определений уровня только глюкозы венозной плазмы.
Интерпретацию результатов тестирования проводят акушеры- гинекологи, терапевты, врачи общей практики. Специальной консультации эндокринолога для установления факта нарушения углеводного обмена во время беременности не требуется.
Диагностика нарушений углеводного обмена при беременности проводится в 2 фазы [5].
1 ФАЗА. При первом обращении беременной к врачу любой специальности на сроке до 24 недель в обязательном порядке проводится одно из следующих исследований:
— глюкоза венозной плазмы натощак (определение глюкозы венозной плазмы проводится после предварительного голодания в течение не менее 8 часов и не более 14 часов);
— HbA1c с использованием метода определения, сертифицированного в соответствии с National Glycohemoglobin Standartization Program (NGSP) и стандартизованного в соответствии с референсными значениями, принятыми в DCCT (Diabetes Control and Complications Study);
— глюкоза венозной плазмы в любое время дня вне зависимости от приема пищи.
Таблица 2 Пороговые значения глюкозы венозной плазмы для диагностики манифестного (впервые выявленного) СД во время беременности [2, 5]
| Манифестный (впервые выявленный) СД у беременных 1 | |
| Глюкоза венозной плазмы натощак | ≥7,0 ммоль/л |
| HbA1c 2 | ≥6,5% |
| Глюкоза венозной плазмы вне зависимости от времени суток и приема пищи при наличии симптомов гипергликемии | ≥11,1 ммоль/л |
1 Если аномальные значения были получены впервые и нет симптомов гипергликемии, то предварительный диагноз манифестного СД во время беременности должен быть подтвержден уровнем глюкозы венозной плазмы натощак или HbA1c с использованием стандартизированных тестов. При наличии симптомов гипергликемии для установления диагноза СД достаточно одного определения в диабетическом диапазоне (гликемии или HbA1c). В случае выявления манифестного СД он должен быть в ближайшие сроки квалифицирован в какую-либо диагностическую категорию согласно действующей классификации ВОЗ, например, СД 1 типа, СД 2 типа и т.д.
2 HbA1c с использованием метода определения, сертифицированного в соответствии с National Glycohemoglobin Standartization Program (NGSP) и стандартизованного в соответствии с референсными значениями, принятыми в DCCT (Diabetes Control and Complications Study).
1 Исследуется только уровень глюкозы в венозной плазме. Использование проб цельной капиллярной крови не рекомендуется.
2 На любом сроке беременности (достаточно одного аномального значения измерения уровня глюкозы венозной плазмы).
При первом обращении беременным женщинам с ИМТ ≥25 кг/м2 и имеющим ниже перечисленные факторы риска [2, 5] проводится ПГГТ на выявление скрытого СД 2 типа (таблица 2):
• малоподвижный образ жизни
• родственники 1-й линии родства, страдающие СД
• женщины, имеющие в анамнезе роды крупным плодом (более 4000г), мертворождение или установленный гестационный диабет
• гипертензия (≥140/90 мм. рт. ст. или на антигипертензивной терапии)
• уровень ЛПВП 0,9 ммоль/л (или 35 мг/дл) и/или уровень триглицеридов 2,82 ммоль/л (250 мг /дл)
• наличие HbAlc ≥ 5,7%, предшествующих нарушенной толерантности к глюкозе или нарушенной гликемии натощак
• кардиоваскулярные заболевания в анамнезе
• другие клинические состояния, ассоциированные с инсулинорезистентностью (в том числе ожирение тяжелой степени, акантозис нигриканс)
• синдром поликистозных яичников
2 ФАЗА – проводится на 24–28-й неделе беременности.
Всем женщинам, у которых не было выявлено СД на ранних сроках беременности, для диагностики ГСД проводится ПГТТ с 75 г глюкозы (приложение 2).
Таблица 4 Пороговые значения глюкозы венозной плазмы для диагностики ГСД [2, 5]
| ГСД, пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) с 75 г глюкозы | |
| Глюкоза венозной плазмы 1,2,3 | ммоль/л |
| Натощак | ≥5,1, но |
| Через 1 час | ≥10,0 |
| Через 2 часа | ≥8,5 |
1 Исследуется только уровень глюкозы в венозной плазме. Использование проб цельной капиллярной крови не рекомендуется.
2 На любом сроке беременности (достаточно одного аномального значения измерения уровня глюкозы венозной плазмы).
3 По результатам ПГТТ с 75 г глюкозы для установления диагноза ГСД достаточно хотя бы одного значения уровня глюкозы венозной плазмы из трех, которое было бы равным или выше порогового. При получении аномальных значений в исходном измерении нагрузка глюкозой не проводится; при получении аномальных значений во второй точке, третье измерение не требуется.
Уровень глюкозы натощак, случайное определение уровня глюкозы крови глюкометром и определение глюкозы в моче (лакмусовая проба мочи) не являются рекомендованными тестами диагностирования ГСД.
Приложение 2
Правила проведения ПГТТ
ПГТТ с 75г глюкозы является безопасным нагрузочным диагностическим тестом для выявления нарушения углеводного обмена во время беременности.
Интерпретация результатов ПГТТ может проводиться врачом любой специальности: акушером, гинекологом, терапевтом, врачом общей практики, эндокринологом.
Тест выполняется на фоне обычного питания (не менее 150 г углеводов в день), как минимум, в течение 3 дней, предшествующих исследованию. Тест проводится утром натощак после 8–14-часового ночного голодания. Последний прием пищи должен обязательно содержать 30–50 г углеводов. Пить воду не запрещается. В процессе проведения теста пациентка должна сидеть. Курение до завершения теста запрещается. Лекарственные средства, влияющие на уровень глюкозы крови (поливитамины и препараты железа, содержащие углеводы, глюкокортикоиды, β-адреноблокаторы, β- адреномиметики), по возможности, следует принимать после окончания теста.
ПГТТ не проводится:
— при раннем токсикозе беременных (рвота, тошнота);
— при необходимости соблюдения строгого постельного режима (тест не проводится до момента расширения двигательного режима);
— на фоне острого воспалительного или инфекционного заболевания;
— при обострении хронического панкреатита или наличии демпинг-синдрома (синдром резецированного желудка).
Определение глюкозы венозной плазмы выполняется только в лаборатории на биохимических анализаторах либо на анализаторах глюкозы.
Использование портативных средств самоконтроля (глюкометров) для проведения теста запрещено.
Забор крови производится в холодную пробирку (лучше вакуумную), содержащую консерванты: фторид натрия (6 мг на 1 мл цельной крови) как ингибитор энолазы для предотвращения спонтанного гликолиза, а также EDTA или цитрат натрия как антикоагулянты. Пробирка помещается в воду со льдом. Затем немедленно (не позднее ближайших 30 минут) кровь центрифугируется для разделения плазмы и форменных элементов. Плазма переносится в другую пластиковую пробирку. В этой биологической жидкости и производится определение уровня глюкозы.
Этапы выполнения теста
1-й этап. После забора первой пробы плазмы венозной крови натощак уровень глюкозы измеряется немедленно, т.к. при получении результатов, указывающих на манифестный (впервые выявленный) СД или ГСД, дальнейшая нагрузка глюкозой не проводится и тест прекращается. При невозможности экспресс-определения уровня глюкозы тест продолжается и доводится до конца.
2-й этап. При продолжении теста пациентка должна в течение 5 минут выпить раствор глюкозы, состоящий из 75г сухой (ангидрита или безводной) глюкозы, растворенной в 250–300 мл теплой (37–40°С) питьевой негазированной (или дистиллированной) воды. Если используется моногидрат глюкозы, для проведения теста необходимо 82,5 г вещества. Начало приема раствора глюкозы считается началом теста.
3-й этап. Следующие пробы крови для определения уровня глюкозы венозной плазмы берутся через 1 и 2 часа после нагрузки глюкозой. При получении результатов, указывающих на ГСД после 2-го забора крови, тест прекращается.
Приложение 3
Система НМГ используется как современный метод диагностики изменений гликемии, выявления моделей и повторяющихся тенденций, выявления гипогликемий, проведения коррекции лечения и подбора сахароснижающей терапии; способствует обучению пациентов и их участию в своем лечении.
НМГ представляет собой более современный и точный подход по сравнению с самоконтролем в домашних условиях. НМГ позволяет измерять уровни глюкозы в межклеточной жидкости каждые 5 минут (288 измерений за сутки), представляя врачу и пациенту подробную информацию касательно уровня глюкозы и тенденций изменения ее концентрации, а также подает тревожные сигналы при гипо- и гипергликемии.
Показания для проведения НМГ:
— пациенты с уровнем HbA1c выше целевых параметров;
— пациенты с несоответствием между уровнем HbA1c и показателями, зарегистрированными в дневнике;
— пациенты с гипогликемией или в случаях подозрения на нечувствительность к наступлению гипогликемии;
— пациенты с боязнью гипогликемии, препятствующей коррекции лечения;
— дети с высокой вариабельностью гликемии;
— беременные женщины;
— обучение пациентов и привлечение к участию в своем лечении;
— изменение поведенческих установок у пациентов, которые были не восприимчивы к самостоятельному мониторингу гликемии.
Приложение 4
Особое антенатальное ведение беременных женщин с сахарным диабетом [10]
https://plan-baby.ru/statyi/gestatsionnyy-sakharnyy-diabet-vo-vremya-beremennosti-prichiny-ego-vozniknoveniya-posledstviya-i-lechenie
https://diseases.medelement.com/disease/%D1%81%D0%B0%D1%85%D0%B0%D1%80%D0%BD%D1%8B%D0%B9-%D0%B4%D0%B8%D0%B0%D0%B1%D0%B5%D1%82-%D0%BF%D1%80%D0%B8-%D0%B1%D0%B5%D1%80%D0%B5%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B8/13934