Внематочная беременность

Патологическое состояние беременности, при котором оплодотворённая яйцеклетка закрепляется в иных полостях, называется внематочной беременностью. По медицинской статистике, внематочная беременность зафиксирована в 2,5% вариантах от общего числа, в 10% эпизодов она возникает повторно. Эта профпатология относится к категории повышенного риска для здоровья женщины и может привести к смертельной развязке без оказания врачебной помощи. Рост частоты проявления эктопической беременности, по выводам статистики,…

Внематочная беременность — это патологическое состояние беременности, при котором оплодотворённая яйцеклетка закрепляется в маточной трубе или в брюшной полости (в редких случаях). По медицинской статистике, внематочная беременность зафиксирована в 2,5% вариантах от общего числа беременностей, в 10% случаев она возникает повторно. Эта патология относится к категории повышенного риска для здоровья женщины, без оказания врачебной помощи она может привести к смертельному исходу.

По статистическим данным, рост частоты проявления внематочной беременности связывается с увеличением количества воспалительных процессов внутренних половых органов, увеличением числа хирургических операций с целью контроля над деторождением, пользование внутриматочными и гормональными средствами контрацепции, лечением отдельных форм бесплодия и искусственным оплодотворением.

При любом виде внематочной беременности вынашивание ребёнка невозможно, так как эта патология угрожает физическому здоровью матери.

Виды внематочной беременности

• брюшная (абдоминальная) — изредка встречающийся вариант, плодное яйцо может локализироваться на сальнике, печени, крестово-маточных связках и в прямокишечно-маточном углублении. Различается первичная абдоминальная беременность — имплантация оплодотворенной яйцеклетки происходит на органах брюшной полости и вторичная — после происшедшего трубного аборта яйцеклетка повторно имплантируется в абдоминальной полости. В отдельных случаях патологическая брюшная беременность донашивается до поздних сроков, представляя собой серьёзную угрозу жизни беременной. У большей части эмбрионов при абдоминальной имплантации обнаруживаются серьёзные пороки развития;
• трубная — плодное яйцо оплодотворяется в фаллопиевой трубе и не опускается в матку, а закрепляется на стенке маточной трубы. После имплантации может случиться остановка в развитии эмбриона, а в худшем варианте — произойдёт разрыв фаллопиевой трубы, что представляет серьезную угрозу для жизни женщины;
• яичниковая — частота возникновения менее 1%, подразделяется на эпиоофоральную (яйцо имплантируется на поверхности яичника) и интрафолликулярную (оплодотворение яйцеклетки и последующая имплантация проходит в фолликуле);
• шеечная — причиной возникновения считается кесарево сечение, ранее проведённый аборт, миома матки, перенос эмбриона при экстракорпоральном оплодотворении. Плодное яйцо фиксируется в районе шеечного канала матки.

Опасность внематочной беременности заключается том, что в процессе развития плодное яйцо вырастает в размерах и происходит увеличение диаметра трубы до предельного размера, растяжение достигает максимального уровня и возникает разрыв. При этом кровь, слизь и плодное яйцо попадают в брюшную полость. Нарушается её стерильность и возникает инфекционный процесс, со временем перерастающий в перитонит. Параллельно повреждённые сосуды сильно кровоточат, происходит массивное кровотечение в брюшную полость, что может привести женщину в состояние геморрагического шока. При яичниковой и брюшной внематочной беременности опасность возникновения перитонита так же высока, как и при трубной.

Возможные причины возникновения внематочной беременности

Основные факторы риска:

• инфекционно-воспалительные заболевания — ранее перенесенные или перешедшие в хроническую фазу — воспаления матки, придатков, мочевого пузыря считаются одной из основных причин возникновения внематочной беременности.
• Воспалительные процессы в яичниках и трубах (предыдущие трудные роды, множественные аборты, самопроизвольные аборты без обращения в медицинскую клинику), приведшие к фиброзу, появлению спаек и рубцеванию тканей, после чего происходит сужение просвета маточных труб, нарушается их транспортная функция, изменяется реснитчатый эпителий . Прохождение по трубам яйцеклетки затрудняется и возникает внематочная (трубная) беременность;
• врожденный инфантилизм маточных труб — неправильная форма, излишняя длина или извилистость при врожденном недоразвитии являются причиной неправильного функционирования фаллопиевых труб;
• выраженные гормональные изменения (сбой или недостаточность) — заболевания эндокринной системы способствуют сужению просвета маточных труб, нарушается перистальтика и яйцеклетка остается в полости маточной трубы;
• наличие доброкачественных или злокачественных опухолей матки и придатков — сужающих просвет маточных труб и мешающих продвижению яйцеклетки;
• аномальное развитие половых органов — врожденный аномальный стеноз маточных труб препятствует продвижению яйцеклетки к полости матки, дивертикулы (выпячивания) стенок фаллопиевых труб и матки затрудняют транспортировку яйцеклетки и являются причиной хронического воспалительного очага;
• наличие в анамнезе внематочных беременностей;
• изменение стандартных свойств плодного яйца;
• медлительные сперматозоиды;
• отдельные технологии искусственного оплодотворения;
• спазм маточных труб, возникающий вследствие постоянного нервного перенапряжения женщины;
• применение контрацептивов — гормональных, спиралей, средств экстренной контрацепции и пр.;
• возраст беременной после 35 лет;
• малоподвижный образ жизни;
• длительный прием препаратов, увеличивающих фертильность и стимулирующих овуляцию.

Симптоматика

Течение внематочной беременности на первичных сроках имеет признаки маточной (нормативной) — тошнота, сонное состояние, набухание молочных желез и их болезненность. Проявление симптомов внематочной беременности возникает в период от 3-й до 8-й недели с момента последней менструации. К ним относятся:

• необычная менструация — скудные мажущие выделения;
• болезненные ощущения — боли со стороны пораженной маточной трубы, при шеечной или брюшной внематочной беременности — по средней линии живота. Изменения положения тела, повороты, наклоны и ходьба вызывают тянущие боли в определенных участках. При расположении плодного яйца в перешейке маточной трубы болезненные ощущения появляются на 5 неделе, а при ампульной (возле выхода в матку) — на 8 неделе;
• обильные кровотечения — чаще происходят при шеечной беременности. Расположение плода в шейке матки, богатой кровеносными сосудами, вызывает сильную кровопотерю и является угрозой для жизни беременной;
• кровянистые выделения — признак повреждения маточной трубы при трубной внематочной беременности. Наиболее благоприятный исход этого вида — трубный аборт, при котором плодное яйцо самостоятельно отделяется от места крепления;
• болезненное мочеиспускание и дефекация;
• шоковое состояние — потеря сознания, падение артериального давления, бледность кожи, синюшность губ, учащенный слабый пульс (развивается при наличии массивной кровопотери);
• боли с отдачей в прямую кишку и поясницу;
• положительный результат теста на беременность (в большинстве случаев).

Распространена ошибочная точка зрения, что при отсутствии задержки менструации не бывает внематочной беременности. Мажущие слабые выделения воспринимаются как нормальный цикл, что приводит к позднему обращению в гинекологию.

Клиника внематочной беременности подразделяется на:

1. Прогрессирующую внематочную беременность — яйцо по мере вырастания внедряется в маточную трубу и постепенно ее разрушает.
2. Самопроизвольно закончившаяся внематочная беременность — трубный аборт.

Основные признаки трубного аборта:

• кровянистые выделения из половых органов;
• задержка менструального цикла;
• субфебрильная температура тела;
• болевые ощущения, резко отдающие в подреберье, ключицу, ногу и задний проход (неоднократные приступы на протяжении нескольких часов).

При прорыве маточной трубы субъективно отмечается:

• сильнейшие болевые ощущения;
• снижение артериального давления до критических отметок;
• учащение пульса и дыхания;
• общее ухудшение самочувствия;
• холодный пот;
• потеря сознания.

Диагностика внематочной беременности

Предварительный диагноз «внематочная беременность» выставляется при характерных жалобах:

• задержка менструальных выделений;
• кровянистые выделения;
• боли разной характеристики. частоты и интенсивности;
• тошнота;
• болезненные ощущения в области поясничного отдела, внутренней поверхности бедра и прямой кишки.

Большинство пациенток жалуется на присутствие 3-4 признаков происходящих одновременно.

Оптимальная диагностика включает в себя:

• сбор полного анамнеза для исключения или определения вхождения в группы риска по внематочной беременности;
• осмотр врачом-гинекологом;
• проведение ультразвукового исследования для диагностирования беременности (после 6 недели от последней менструации) позволяет обнаружить следующие признаки: увеличение тела матки, точное расположение плодного яйца с эмбрионом, утолщение слизистых оболочек матки. Параллельно с этими признаками ультразвук позволяет обнаружить наличие крови и сгустков в брюшной полости, скопление кровяных сгустков в просвете маточной трубы, саморазрыв фаллопиевой трубы;
• выявление уровня прогестерона — низкая концентрация предполагает наличие неразвивающейся беременности;
• анализ крови на хгч (определение концентрации хорионического гонадотропина) — при внематочной беременности количество содержащихся гормонов увеличивается медленнее, чем при нормальном течении беременности.

Анализ на хгч проводится с периодичностью в 48 часов для определения содержания гормонов. В начальном периоде беременности уровень гормонов пропорционально увеличивается, что определяется хгч. Если уровень увеличивается не нормативно, он слабый или низкий, то проводится дополнительный анализ. Пониженное содержание гормонов в анализе на хорионический гонадотропин человека является признаком внематочной беременности.

Методом дающий практически 100% результат диагностики является лапароскопия. Ее проводят на завершающем этапе обследования.

Гистологическое исследование соскоба эндометрия ( при внематочной беременности покажет отсутствие ворсинок хориона и наличие изменений слизистой оболочки матки).

Гистеросальпингография (с введением контрастных веществ) применяется в особо сложных случаях диагностирования. Контрастное вещество, проникая в маточную трубу, неравномерно окрашивает плодное яйцо, демонстрируя симптом обтекания, подтверждая эктопическую трубную беременность.

Уточнение диагноза проводится исключительно в условиях стационара. План полного обследования назначается в зависимости от аппаратной и лабораторной оснащенности больницы. Наилучшим вариантом обследования является сочетание ультразвукового исследования и определения хорионического гонадотропина в анализе крови (мочи). Лапароскопия назначается в случаях крайней необходимости.

Диагностика и последующее лечение проводится при помощи специалистов:

• терапевт (общее состояние организма пациентки);
• гинеколог (исследование состояния внутренних половых органов, оценка и выставление предварительного диагноза);
• специалист ультразвукового исследования (подтверждение или опровержение ранее установленного диагноза);
• хирург-гинеколог (консультация и непосредственное проведение оперативного вмешательства).

Лечение

При раннем диагностировании патологии (до разрыва или повреждения стенок маточной трубы) назначаются медицинские препараты. Метотрексат рекомендуется для прерывания беременности, прием лекарства ограничивается одной или двумя дозами. При диагностике на ранних сроках хирургическое вмешательство не требуется, после приема препарата проводится повторное исследования крови.

Метотрексат прерывает беременность при определенных условиях:

• срок беременности не превышает 6 недель;
• показатель анализа хорионического гонадотропина человека не выше 5000;
• отсутствие кровотечений у пациентки (мажущих выделений);
• отсутствие сердечной деятельности у плода при ультразвуковом исследовании;
• нет признаков разрыва фаллопиевой трубы (отсутствуют интенсивные боли и кровотечение, показатели артериального давления в норме).

Лекарство вводится внутримышечно или внутривенно, весь период пациентка находится под наблюдением. Эффективность проводимых процедур оценивается уровнем хорионического гонадотропина человека. Снижение показателей хгч говорит об успешном варианте лечения, вместе с данным анализом проходит изучение функций почек, печени и костного мозга.

Применение Метотрексата может вызвать побочные эффекты (тошноту, рвоту, стоматит, диарею и пр.) и не гарантирует целостность маточных труб, невозможности трубного аборта и массивного кровотечения.

При позднем обнаружении внематочной беременности проводится хирургическое вмешательство. Щадящим вариантом является лапароскопия, при отсутствии необходимых инструментов назначается полноценная полостная операция.

Путем лапароскопии производят два вида оперативного вмешательства:

1. Сальпингоскопия при эктопической беременности входит в число щадящих операций и сохраняет возможность дальнейшего деторождения. Эмбрион удаляется из маточной трубы через небольшое отверстие. Проведение методики возможно при размере зародыша до 20 мм и расположении плодного яйца в дальнем конце фаллопиевой трубы.
2. Сальпингэктомия при внематочной беременности производится при значительном растяжении маточной трубы и возможном риске ее разрыва. Проходит иссечение поврежденной части маточной трубы, с последующим соединением здоровых участков.

Оперативное вмешательство при патологической беременности проводится экстренно или планово. Во втором варианте пациентку подготавливают к операции при помощи следующих диагностических процедур:

• исследование крови (общий анализ);
• выявление резус-фактора и группы крови;
• ЭКГ;
• УЗИ;
• консультация врача-терапевта;
• консультация хирурга-гинеколога.

Период реабилитации

Период после проведенной операции, нормализует общее состояние организма женщины, устраняет факторы риска и реабилитирует репродуктивные функции организма. После проведения операции по извлечению плодного яйца следует проводить постоянную проверку гемодинамических показателей (для исключения внутренних кровотечений). Кроме того, назначается курс антибиотиков, обезболивающих препаратов и противовоспалительных средств.

Контролирование уровня хорионического гонадотропина проводится еженедельно и связано с тем, что при неполном извлечении частиц плодного яйца и случайном занесении на другие органы, возможно развитие опухоли из клеток хориона (хорионэпителиома). При нормативно проведенном хирургическом вмешательстве уровень хорионического гонадотропина должен снизиться вполовину по отношению к первоначальным данным. При отсутствии положительной динамики назначается Метотрексат, а при продолжающихся отрицательных результатах требуется радикальная операция с удалением фаллопиевой трубы.

В послеоперационном периоде рекомендуются физиотерапевтические процедуры с применением электрофореза и магнитотерапии для быстрейшего возобновления функциональности репродуктивной системы пациентки. Комбинированные оральные контрацептивы назначаются с целью предотвращения беременности (сроком не менее полугода) и для установления нормального менструального цикла. Повторная беременность, наступившая в краткие сроки после патологической внематочной беременности, несет в себе высокий уровень высокий уровень повторного развития этой патологии.

Первичная профилактика

Постоянный партнер и безопасность секса (использование индивидуальных средств защиты) снижает риск венерических заболеваний, а вместе с ними возможные воспалительные процессы и рубцевания тканей фаллопиевых труб.

Предотвращение внематочной беременности невозможно, но сократить риск летального исхода сможет динамическое посещение врача-гинеколога. Входящие в категорию повышенного риска беременные должны проходить полноценное обследование для исключения запоздалого определения эктопической беременности.

Для снижения риска появления внематочной беременности следует :

• вовремя заниматься лечением различных инфекционных болезней половых органов;
• при экстракорпоральном оплодотворении с необходимой частотой проходить исследование ультразвуком и сдавать анализы на содержание в крови хорионического гонадотропина;
• при смене полового партнера обязательно пройти анализы на ряд болезней, передающиеся половым путем;
• во избежание возникновения нежелательной беременности пользоваться комбинированными оральными контрацептивами;
• патологические болезни внутренних органов лечить в положенные сроки, не допуская перетекания болезни в хроническую форму;
• правильно питаться, придерживаясь наиболее подходящей организму диеты (не увлекаясь чрезмерными похудениями и скачкообразным набором или снижением веса);
• корректировать имеющиеся гормональные расстройства при помощи профильных специалистов.

При малейшем подозрении на возникновение внематочной беременности, требуется срочное обращение в гинекологическое отделение. Малейшее промедление может стоить женщине не только потери здоровья, но и возникновению бесплодия. Худшим вариантом необдуманного промедления может быть летальный исход.

Внематочная беременность

Поделиться:

Почему гинекологи делают УЗИ на ранних сроках беременности?
— Это же вредно? — испуганно спрашивают пациентки.
Вред от короткого исследования в защищенном акушерском режиме не доказан, а вот польза — значительна.

В первую очередь врач исключает внематочную беременность.

Нетрудно догадаться, что внематочная беременность расположилась не в матке. Чаще всего у плодного яйца не хватает “здоровья” добраться до полости, поэтому оно пытается прикрепиться прямо в маточной трубе. Трубный вариант — это 98-99% всех внематочных.

Жизнь любит казусы, поэтому врачи встречают и более редкие варианты прикрепления:

• беременность в яичнике — 0,1-0,7%
• беременность в шейке матки — 0,1-0,4% (1 на 9000-12000 беременностей)
• беременность в брюшной полости — 0,3-0,4% (1 на 10000 — 25 000 родившихся живыми)

Совсем редко (1 на 30 000 беременностей) встречается гетеротопическая локализация: одно плодное яйцо в матке, а другое — в маточной трубе или яичнике.

Внематочная беременность — опасна для жизни. Маточная труба — не матка, растягиваться до бесконечности не будет. Разрыв трубы сопровождается обширным внутренним кровотечением и угрожает жизни женщины.

Кто в группе риска?

Увы, но чаще всего внематочная беременность случается повторно. В моей практике была рекордсменка с тремя внематочными: удаление трубы справа, удаление трубы слева, затем ЭКО — плодное яйцо прикрепилось в культе маточной трубы — третья операция с иссечением культи и трубного угла.

Любые операции на маточных трубах повышают риск внематочной беременности в 21 раз. Именно поэтому органсохраняющие ювелирные операции, так радующие женщин, малообоснованы. Сохраняя трубу, врач сохраняет риск

Признанный фактор риска — заболевания, передаваемые преимущественно половым путем (хламидиоз, инфекции, вызванные генитальными микоплазмами), воспалительные процессы в малом тазу.

Чаще сталкиваются с внематочными бесплодные пары и пациентки после ЭКО.

Несмотря на негодование по поводу “тикающих часиков”, отложенное материнство вкладывает свою лепту в риски.

У пациенток в возрасте 35-39 лет риск внематочных увеличивается в 1,4 раза, а в возрасте 40+ — утраивается.

Почти в половине случаев врачи не могут объяснить, почему беременность решила развиваться не в уютном плодовместилище, а там, где пришлось. Всем сексуально активным женщинам, планирующим беременность или просто использующим недостаточно эффективные методы контрацепции, стоит знать симптомы внематочной беременности, чтобы вовремя обратиться к врачу.

Ранние признаки внематочной ничем не отличаются от обычной беременности малого срока: задержка менструации, повышенная чувствительность или болезненность молочных желез.

Могут быть тянущие боли в пояснице, легкие болезненные ощущения внизу живота, небольшие судороги внизу живота, чаще односторонние. Все эти симптомы совершенно неспефичны и характерны для прекрасной маточной беременности.

Тазовые боли на фоне задержки и кровянистые выделения — повод для скорейшего очного визита к врачу.

Если время для ранней диагностики упущено, врачу и пациентке придется столкнуться с совершенно другими, гораздо более грозными признаками нарушенной внематочной по типу трубного аборта или разрыва маточной трубы с внутренним кровотечением.

Внезапная сильная боль внизу живота, выраженная слабость, головокружение, потеря сознания.

Машина скорой помощи повезет пациентку в ближайший стационар и некоторое время будет упущено на поиск диагноза.

Как поставят диагноз?

Диагностика внематочных беременностей лежит на трех китах: осмотр на кресле, УЗИ и кровь на ХГЧ.

Две классические “страшилки” — “мне выдавили ребеночка при осмотре на кресле” и “УЗИ приводит к выкидышам”. Очень сложно комментировать такие страхи, но чем абсурднее обвинение, тем серьезнее на него приходится реагировать.

Нормально прогрессирующая и правильно расположенная беременность НИКОГДА не выдавится, не прервется из-за полового акта или ультразвукового исследования.

Если паранойя захлестывает, можно просто сдавать кровь на ХГЧ и радоваться правильной динамике роста. Конечно, это не может быть 100% гарантией нормального развития беременности, потому что 17% внематочных беременностей сопровождаются идеальной динамикой роста ХГЧ[1].

Если при осмотре врач заметил увеличение придатков матки, при ультразвуковом исследовании плодного яйца в полости матки нет, зато есть свободная жидкость в брюшной полости, а уровень β-ХГЧ более 2000 ЕД/л, показана экстренная госпитализация в стационар бригадой скорой помощи.

Как лечится внематочная беременность?

Внематочную беременность невозможно каким-то образом переместить в матку и завершить родами. Это всегда несостоявшаяся беременность.

Бессмысленно и опасно ждать, что все как-то само опустится туда, куда надо. Женщина может погибнуть от внутреннего кровотечения за считанные часы после разрыва трубы.

В большинстве случаев проводится хирургическое лечение. Если нет страшных признаков внутрибрюшного кровотечения, операцию проводят лапароскопически, удаляя плодное яйцо вместе с местом, где оно прикрепилось, или сохраняя орган.

В соответствии с рекомендациями ACOG (2015), РОАГ (2014), RCOG (2016)[1], ФКР РФ [2] возможно лечение без операции. Для этой цели применяют комбинацию метотрексата с фолиевой кислотой.

Читайте также:
Анемия при беременности

В РФ инструкция по применению метотрексата не содержит такого показания, поэтому такая тактика может рассматриваться только в качестве альтернативы удалению трубы у пациенток, для которых сохранение репродуктивных способностей критично.

Такое решение может быть принято после решения этического комитета в крупных гинекологических стационарах и после получения добровольного информированного согласия пациентки. Лечение проводится в условиях круглосуточного стационара. Возможно применение комбинированных методов — метотрексат + операция.

Всем пациенткам, не заинтересованным в беременности, рекомендовано использовать высокоэффективные методы контрацепции.

Всем, кто мечтает о малыше, сохранять бдительность — внематочная беременность может повториться.

Точка зрения автора может не совпадать с точкой зрения редакции

https://polyclin.ru/articles/vnematochnaya-beremennost/
https://apteka.ru/blog/articles/pro-zdorov%60e/vnematochnaya-beremennost5f322c7307642248c3106861/