Гистерэктомия, или удаление матки: как это происходит и почему?

1 июня 2021 551

Что собой представляет операция по удалению матки?

На медицинском языке она называется гистерэктомией, ампутацией или экстирпацией матки, и выполнить ее можно одним из трех способов.

Надвлагалищная ампутация – первый и самый легкий вариант из существующих: удаляется только верхняя, основная часть органа, а шейка остается на месте. Преимущество в том, что сохраняются мышцы связочного аппарата и в результате возникает меньший риск нарушения сексуальной функции, а также недержания мочи. Метод применяется при доброкачественных заболеваниях тела матки и эндометрия. Раньше его использовали чаще, но практика показала, что у многих пациенток болезнь со временем возвращается и поражает сохраненную ткань.

Гистерэктомия обычная отличается тем, что орган удаляется целиком. Этот вид операции самый популярный, потому что он снижает риск возобновления патологии. Его используют в случаях предракового состояния шейки или той области, что лежит между ней и маткой – «перешейка», а также, иногда, на начальных стадиях рака, если болезнь не затронула окружающие органы.

Расширенная экстирпация, или тотальная гистерэктомия: ее главная особенность в том, что убирается не только основной женский орган, но и приближенная к нему жировая ткань, часть содержимого мочеточника, а также предпузырной и ректальной клетчатки. Удаляются придатки, ближние лимфоузлы и верхняя треть влагалища. Этот вариант, широко используемый в хирургической гинекологии, включает шесть разновидностей, которые называются «модификации Вертгейма» по имени врача, придумавшего этот способ, и отличаются лишь объемом ткани, от которой нужно избавиться.

Метод, обычно применяемый при раке шейки и тела матки, позволяет врачу максимально снизить риск развития опухоли в области малого таза. Если заболевание выявлено на ранних стадиях, то прогноз, то есть пятилетняя выживаемость пациентки, составляет 85% и выше.

Удаляются ли вместе с маткой и придатки?

Это будет зависеть от диагноза и возраста пациентки. Если в яичниках обнаружится злокачественная опухоль – этот вид рака стоит на третьем месте по частоте распространения в онкогинекологии – то проведется пангистерэктомия, то есть, удаление матки вместе с придатками.

Конечно, врач постарается сохранить все, что только возможно, а особенно яичники, так как они вырабатывают важные женские гормоны. Здесь его помощниками выступят специальные тесты на онкомаркеры, которые рекомендуется сделать до хирургического вмешательства: если их значение превысит норму, понадобится дополнительное обследование, в том числе взятие жидкости из брюшной полости, которая покажет, содержатся ли в ней атипические частицы или метастазы.

врач гинеколог-онколог, кандидат медицинских наук, клиника «Медицина 24/7»

Иногда решение принимается непосредственно во время операции. Когда хирург вскрывает брюшную полость, он видит реальное состояние тканей, в том числе и ранние признаки онкологического процесса, не выявленные раньше с помощью обследований. Это может быть неправильная форма яичника, или канцероматоз – высыпание на передней брюшной стенке.

Если врач уже непосредственно при ампутации обнаруживает нарушения придатков и пока еще не знает, насколько высока угроза, он может тут же взять образец этой ткани на биопсию. Ее результат будет готов через 30-60 минут, и, если выявится опасность, придатки тоже придется удалить.

Итак, окончательное решение насчет сохранности яичников принимается с учетом следующих факторов:

  • результаты предварительных анализов;
  • картина, которую хирург видит непосредственно во время операции;
  • возраст пациентки;
  • результаты биопсии, взятой во время хирургической процедуры, если это потребуется.

Четкого протокола для принятия решения в таких ситуациях не существует. Если будет выявлена киста, то есть доброкачественная опухоль, врач постарается спасти орган, удалив только оболочку из патологической ткани, но в периоде, близком к менопаузе, он может пожертвовать яичниками, чтобы уменьшить дальнейшие риски.

В каком возрасте чаще всего делают гистерэктомию?

Как правило, пациенткам, у которых возникла такая необходимость, от 35 до 50 лет – это женщины репродуктивного и предменопаузального возраста. Болезни яичников могут появиться в любое время, эта патология бывает даже врожденной. Проблемы с маткой приводят к операции обычно в 35-45 лет, а шейка становится ее причиной чаще всего между 32 и 45 годами.

Какие заболевания приводят к удалению матки?

Причины могут быть разные, и для удобства мы разделим их на три группы.

Доброкачественные нарушения– к ним относятся проблемы женской половой системы, не связанные с перерождением клеток в опухолевые.

Гиперпластический процесс эндометрия, или его бесконтрольный рост – это когда слизистый слой превышает стандартные 12-13 см и не успевает отторгаться маткой во время месячных. Обычно женщину при этом беспокоят нарушения графика критических дней и кровотечения, которые случаются между менструациями или во время их, но длятся непривычно долго, а иногда не прекращаются вообще. То, что слизистая превышает нормальную толщину, врач может увидеть во время стандартного осмотра с помощью УЗИ.

Когда пациентка приходит с такой проблемой, то вначале проводится малая гинекологическая процедура: берется материал для гистологического анализа, чтобы выявить природу клеток эндометрия и установить уровень опасности.

Для этого применяется метод диагностического выскабливания – берутся клетки, выстилающие внутреннюю поверхность матки и шейки. Другой способ – аспирационная биопсия: для забора ткани применяется пайпель, пластиковая трубка 3-4 мм в диаметре, конструкция которой позволяет создавать вакуум и втягивать в себя микрочастицы эндометрия.

Случается и так, что в теле матки по причинам, связанным с гормональными нарушениями, образуются одно или несколько уплотнения разной величины – миомы. Выявив такую проблему, врач назначит препараты для остановки этого процесса, и будет следить за увеличением образований. Может быть сделана операция по их удалению с сохранением органа. Если же они снова активно растут или провоцируют кровотечения, а также если в этих тканях происходит процесс некроза, или отмирания, тогда может возникнуть необходимость удаления матки.

Вам будет интересно  Лучший спорт для девушек: ТОП-10 лучших видов | masters-bet

Кровяные выделения при аденомиозе матки происходит, когда эндометрий на стенках органа не увеличивается в толщину, как это происходит при гиперплазии, а проникает внутрь, в мышечную ткань, и нарушает ее нормальную структуру.

Вначале доктор применяет медикаментозное лечение каждого из этих заболеваний. Если кровотечение не удается остановить, тогда с целью улучшения качества жизни и для ее сохранения проводится удаление матки. Пациентке репродуктивного возраста будет предложено наиболее щадящее удаление – надвлагалищное, с сохранением придатков, чтобы сохранить работу эндокринной системы.

Условно злокачественные

Пограничным, или предраковым заболеванием является атипическая гиперплазия эндометрия.

Если анализы ее подтвердили, тогда показано полное удаление матки с придатками. Также существует и применяется другой способ – процедура прижигания слизистого слоя, или вапоризация эндометрия. Проблема в том, что прижигание, во-первых, не устраняет причину заболевания, а во-вторых, оно не позволяет врачу убедиться, правильно ли сделано прижигание, вся ли ткань удалена, так как визуальному контролю мешают кровяные выделения в этой области.

Практика показывает, что если это действительно подтвержденная атипическая гиперплазия, то ее лучше удалить, чтобы рост этой ткани не возобновился и клетки не превратились в опасные.

Злокачественный процесс

Это раковые заболевания женских органов:

  • шейки или тела матки;
  • фаллопиевых труб;
  • яичников.

Рак яичников 11 марта 2021 299

Например, при раке яичников будет проведена дополнительная операция – удаление большого сальника, потому что из-за него раковые клетки могут метастазировать в другие органы.

При раке шейки и тела матки также удаляются тазовые лимфоузлы, чтобы уменьшить риск разрастания опухоли за пределами органа.

Иногда расширенная экстирпация делается с частичным удалением влагалища.

Задача врача – правильно проинформировать женщину о ее здоровье, вариантах лечения и рисках

Можно ли отказаться от операции?

Задача врача – правильно проинформировать женщину о ее здоровье, вариантах лечения и рисках. Она должна хорошо понимать, что речь идет о серьезной угрозе для жизни. Также важно донести, что после операции большинство привычных занятий по-прежнему доступно.

В случае отказа при условно злокачественной патологии пациентка будет поставлена на учет для контроля заболевания, и ее будут вызывать раз в три месяца на осмотр, чтобы проверить, как ведут себя проблемные клетки. Заодно каждый раз проводится ультразвуковое исследование и аспирационная биопсия, также берутся онкоцитологические анализы. Если у женщины хотя бы один раз была выявлена пограничная опухоль, то исследование на предмет злокачественности клеток должно проводиться при каждом осмотре.

Здесь врач будет также ориентироваться на возраст и репродуктивные способности пациентки: при трех-четырехразовом подтверждении атипической гиперплазия он предложит терапию препаратами или установку гормональной спирали, чтобы контролировать рост эндометрия, но только при условии, что матка не кровоточит. Это позволит замедлить или прекратить увеличение толщины слизистой, нормализовать цикл и устранить ненормальные кровотечения. Заодно спираль выполняет и свою главную контрацептивную функцию.

Если нарушение определяется у женщины 45-49 лет, то ей предложат консервативно-радикальный метод – операционное лечение. В случае отказа она становится на диспансерный учет и раз в три месяц приходит к врачу на контрольный ультразвук, аспирационную биопсию, онкоцитологию и гистологические исследования эндометрия.

Пациенток этой группы можно контролировать таким образом до наступления климакса.

Но это вовсе не значит, что после менопаузы можно забыть о профилактических осмотрах!

По медицинскому протоколу, достигнув этого периода, пациентка раз в год должна показываться врачу, чтобы точно так же пройти скрининг-диагностику: визуальный осмотр врача, ультразвуковое исследование, проведение теста на онкомаркеры, или расширенной кольпоскопии, и взятие анализов на цитологию. Это касается всех женщин без исключения.

врач гинеколог-онколог, кандидат медицинских наук, клиника «Медицина 24/7»

«К сожалению, практика онкоскрининга у нас не популярна – именно поэтому большинство раковых заболеваний женских половых органов обнаруживается уже на второй или третьей стадии. Если бы после сорока лет все женщины проходили эти тесты, болезнь удавалось бы диагностировать намного раньше, что очень повысило бы шансы на здоровую и долгую жизнь. Кроме того, профилактика злокачественных болезней мочеполовой системы и их лечение на ранних стадиях стоит государству намного меньше, чем работа с запущенными формами».

Действительно, если взглянуть на подсчеты ВОЗ, то на примере Соединенных Штатов можно увидеть, что профилактические программы обойдутся как минимум в три раза дешевле для экономики.

В чем преимущества современной диагностики?

Раньше атипическая гиперплазия имела только один вариант лечения – удаление матки. Этот метод применялся для любого возраста и независимо от того, рожала ли пациентка и собирается ли это делать в будущем.

Объяснялось это сложностью контроля заболевания при отсутствии нормальных методов диагностики. Старшее поколение помнит, какими травматичными были процедуры выскабливания. Теперь же есть возможность легко, быстро и амбулаторно, то есть не ложась в стационар, делать все анализы. Всего за час-полтора берется общий анализ крови, проводится ультразвуковое исследование, или УЗИ, – и сразу становится ясно, выходит ли эпителий за пределы нормы. Если врач увидел излишнюю толщину этого слоя, пациентке предлагается аспирационная биопсия – методика, удобная тем, что она не требует расширения цервикального канала, без чего раньше невозможно было выявить опасность клеток внутри органа.

Кровь из вены

Какие анализы нужно сдать?

Перед операцией понадобятся результаты таких анализов, как:

  • мазок на флору;
  • на инфекционные заболевания: ВИЧ, сифилис, гепатит и другие половые инфекции;
  • общий анализ крови, или CITO;
  • УЗИ органов малого таза;
  • общий анализ мочи;
  • онкоцитологический мазок из шейки – проверка клеток на предмет злокачественности

Точный перечень будет зависеть от индивидуальных особенностей пациентки.

Как выполняется операция и сколько времени нужно оставаться в клинике?

Операции различаются еще и по способу разреза. Лапаротомией называют традиционный метод, выполняемый с помощью широкого разреза живота. Его преимущество в том, что врач четко видит всю область операции и может успешно работать с окружающими тканями, не затрагивая опухоль. В некоторых клиниках этот вариант выполняется с помощью роботизированной техники: хирург управляет процессом посредством пульта и экрана. Также существует лапароскопия, при которой делается несколько проколов в брюшной стенке, и через них выполняется удаление. К плюсам относится минимум травмы и ускоренное заживление, а к минусам недостаток обзора для врача.

Вам будет интересно  Как марихуана влияет на организм человека

Есть еще влагалищный метод удаления – он осуществляют вообще без внешних повреждений тканей, но при злокачественных нарушениях повышает риск рецидива, из-за того, что во время операции опасные клетки могут попасть в здоровые ткани.

Период от начала госпитализации до выписки займет примерно 7-8 дней при доброкачественной патологии и 10 дней при злокачественной, иногда чуть больше.

Какие бывают осложнения после операции?

После удаления матки бывает такое побочное действие как опущение органов малого таза стенок влагалища или мочевого пузыря. Последнее может вызвать недержание мочи. К группам риска относятся женщины с большой массой тела и те, у кого присутствуют болезни соединительной ткани, при которых страдает ее тонус. Чтобы предотвратить такой эффект, иногда после тотальной ампутации матки выполняется пластика культи влагалища круговыми связками.

Как проходит восстановительный период?

Если нарушение было злокачественным, то пациентке нужно строго выполнять следующие требования:

  • соблюдать физический покой: если боль не беспокоит, можно самостоятельно готовить еду, выполнять несложную работу, но нельзя перегружать себя и тем более поднимать тяжелое;
  • воздерживаться от половых контактов до окончания лечения. Если следующим этапом должен быть курс химиотерапии, то вернуться к интимной близости можно после него, ориентируясь на самочувствие и желания;
  • можно принимать душ обычным способом, но только если не были установлены дополнительные системы – дренажные трубки или костолома, специально сделанное отверстие в брюшной полости для вывода продуктов жизнедеятельности;
  • все нагревательные процедуры запрещены, в том числе бани и сауны, а также нельзя принимать ванну и посещать бассейн, чтобы не размягчать ткань в области заживающей раны;
  • прогулки и легкая физическая нагрузка при нормальном самочувствии полезны;
  • не употреблять без назначения врача никаких дополнительных препаратов, в том числе витаминных и минеральных комплексов БАДов. Любое применение вспомогательных средств, в том числе биодобавок, должно быть обоснованным, и такое решение принимает специалист, ориентируясь на симптомы пациентки. Самостоятельно подобранные «всего лишь витаминки» могут нанести вред лечению;
  • посещать дренажные или другие процедуры, прописанные врачом;
  • не пугаться сукровичных выделений из влагалища – это нормальный процесс заживления, а если применялся рассасываемый шовный материал, то иногда будут выходить частички инородного вещества, которому для полного распада требуется 90 дней;
  • придерживаться здорового питания: в основном есть отварную пищу, богатую клетчаткой, а от острого и жареного отказаться;
  • любители активного спорта и профессионалы могут вернуться к нему примерно через три месяца, если это была легкая стадия рака без послеоперационной химиотерапии и в случае, если болезнь не прогрессирует. Перерыв с учетом такого курса увеличится до шести месяцев. Речь идет о серьезных видах спорта – работе с весом, соревнованиях.

врач гинеколог-онколог, кандидат медицинских наук, клиника «Медицина 24/7»

«У 90% онкологических больных во время операции удаляется лимфатическая система, а это значит, что потребуется постоянное ношение специального бандажа для профилактики послеоперационной грыжи в области живота. Таким пациенткам особенно противопоказаны тяжелые физические нагрузки»

Ровно через месяц после операции нужно прийти на обследование к лечащему врачу-гинекологу, который с помощью мазков на флору и онкологию проверит, не возникло ли воспалительных или злокачественных процессов во влагалище.

А затем начнется следующий этап лечения – препаратами, если он был запланирован. Его будут проводить специалистам по химио- или лучевой терапии.

Если заболевание не было злокачественным – а врач окончательно убедится в этом в течение 5-6 дней после операции, когда получит результаты гистологического анализа удаленной ткани – тогда женщине будет выдана примерно такая инструкция:

  • ограничить физическую нагрузку на 3 месяца, не поднимать тяжестей в это время;
  • воздержаться от половой жизни полтора месяца – это строгое требование, а дальше уже можно ориентироваться на самочувствие;
  • пару недель стараться употреблять в основном вареную и нежирную пищу, где много клетчатки, и сказать твердое «нет» жареному и острому, а дальше можно вернуться к привычному рациону;
  • спорт: возвращение к легким его формам – вопрос индивидуальный, он во многом зависит от вида спорта и скорости восстановления организма, а вот серьезные занятия не рекомендуются раньше 3 месяцев.

Очень важно при любом диагнозе во время восстановительного периода поддерживать тесный контакт с доктором – сразу сообщать, если что-то идет не так, советоваться по спорным вопросам и не принимать серьезных решений, влияющих на здоровье, без консультации.

Как влияет отсутствие матки на качество жизни?

После физического заживления, если все прошло хорошо и нет риска опущения тканей, главной проблемой может стать непринятие себя и своего тела. Это уже отдельная тема и следующая задача: здесь пригодится помощь хорошего психолога, поддержка близких и собственный решительный настрой. А в остальном женщина может вести активную жизнь: работать, отдыхать, заниматься сексом, ходить на фитнес, получать удовольствие от любимых занятий – ничему этому нет препятствий после восстановления. Дальше нужно лишь следить за здоровьем: особенно важны контроль за массой тела и регулярные профилактические обследования с такой периодичностью, которую установит лечащий врач.

Для хорошего самочувствия важно состояние гормонального фона – поэтому, если были удалены яичники, то пациентке репродуктивного возраста может быть назначена заместительная терапия. Она поможет восполнить недостаток эстрогена и прогестерона, женских гормонов, отвечающих за поддержание молодости и очень влияющих на психоэмоциональное состояние.

Слово «эвисцерация» – производное от латинских слов «oviscero» – «извлекать» и visceris – «внутренности». Таким образом термин «эвисцерация» означает удаление внутренностей. Этот термин используется не только хирургами, но и офтальмологами для обозначения операции, при которой удаляется содержимое глазного яблока при условии сохранения наружной оболочки глаза – склеры, а также глазодвигательных мышц.

Вам будет интересно  Мода для полных 2021-2022 – актуальные образы для полных, фото идеи

888 11

Полость матки может подвергаться развитию раковых опухолей разных типов. Некоторые новообразования результативно лечатся щадящими методами, однако существуют и те, что требуют использования радикальных вмешательств. Рак матки считается тяжелым состоянием для организма, которое сопровождается разнообразными…

58716 2566

Рак матки является достаточно распространенным женским заболеванием. Патологические процессы обычно диагностируют у пациенток во время пре- и постменопаузы. Однако в последнее время рак матки стал чаще появляться у более молодых женщин. Вне зависимости от возраста многие пациентки и их близкие хотят…

72124 3989

Рак матки – злокачественное новообразование. Он может развиваться на поверхности шейки или в эндометрии, выстилающем полость. Лечение патологии – комплексное. Это сочетание хирургической операции, химиотерапии, а также лучевой и гормональной терапии. Чем раньше стадия, на которой обнаружена болезнь,…

57812 4103

Нужно ли удалять матку с миомой

Если представительницы старшего поколения еще как-то смиряются с необходимостью операции по удалению матки и спокойно живут с этим долгие годы, то для молодых пациенток, находящихся в расцвете сил, способных родить одного, а то и нескольких детей, хирургическое вмешательство подобного плана становится настоящей трагедией. Но оставим переживания в стороне, несмотря на важность темы, и обратимся к аспекту медицинскому: как меняется жизнь женщины после удаления матки с миомой?

Как было тогда и как происходит сейчас?

Зачем вообще проводится хирургическое вмешательство с полной гистерэктомией? Еще 30–40 лет назад гинекологи дружно заявили бы, что для решения всех проблем одним махом. Действительно, нет органа – нет и заболеваний, связанных с ним. Женщину без матки и придатков не настигнет воспаление, инфекционное заболевание, ей можно не опасаться на тему внезапной незапланированной беременности. С другой стороны, иссечение матки означает такой букет проблем, что гинекологи по всему миру массово отказываются от хирургического вмешательства, рекомендуя его только в самых крайних случаях. И дело тут вовсе не в желании еще на пару лет продлить детородный возраст пациентки.

Так ли нужно именно удалять матку?

Удаление матки с миомой проводится только после многочисленных консультаций со специалистом и только в запущенных случаях. Если ваш гинеколог настаивает на этом методе как единственно возможном – приходите в центр репродукции «Генезис» и проконсультируйтесь с врачами. Гинекологи нашей клиники имеют богатый опыт, высоко ценятся на российском и международном рынке, неустанно повышают квалификацию. Они точно определят, нужна ли гистерэктомия или возможно обойтись терапией и частичным удалением разросшейся соединительной ткани.

К сожалению, в ряде случаев вердикт однозначен: резать и удалять. Такое происходит, если:

  • Одновременно с миомой диагностируется саркома – злокачественная опухоль.
  • Миоматозный узел продолжает активно расти в постменопаузальный период.
  • Есть и относительные показания к оперативному вмешательству:
  • Быстрый рост миомы или появление множественных узлов.
  • Кровотечения, носящие обильный, частый, продолжительный характер.
  • Некроз узла, губительно сказывающийся на состоянии здоровой ткани матки.
  • Деформация соседних органов при больших размерах опухоли.

Чего опасаться после операции?

Удаление матки – это серьезная хирургическая операция, требующая от проводящего ее специалиста ювелирной точности. Малейшее отклонение от изначального плана, и пациентка рискует оказаться в ситуации, когда осложнения проявляются уже в период послеоперационного восстановления. Давайте рассмотрим, как они проявляются и насколько опасны для женщины.

  • Кровотечение – самый частый побочный эффект, свидетельствующий о недостаточном гемостазе. Если вовремя не устранить проблему, женщина может погибнуть от большой кровопотери, не приходя в сознание. Для остановки кровотечения необходима повторная операция и, возможно, переливание крови.
  • Нарушение функции мочеиспускания. Здесь проблема может пойти разными путями. Если миома была большой и давила на мочевой пузырь, то, как в ситуации с беременностью, женщина просто не будет ощущать, что мочевой пузырь полон. Если же были задеты ткани мочевыводящих путей, то желание помочиться будет, но сам процесс окажется болезненным. К счастью, это состояние быстро корректируется антисептиками.
  • Воспаление шва в результате недостаточно качественной его обработки после операции. Чтобы избавиться от этой проблемы, необходимы антибиотики, а также местные антисептические растворы для очистки раны от гнойного содержимого и уменьшения отека тканей.

Самыми же опасными последствиями считаются перитонит – инфицирование брюшной полости, нередко приводящее к заражению крови, и тромбоэмболия легочной артерии, которая может вызвать летальный исход. К счастью, при грамотном проведении хирургом операции и надлежащем уходе в послеоперационный период вероятность возникновения этих неприятных, а иногда даже смертельных последствий сведена к минимуму.

К чему нужно быть готовой впоследствии после удаления матки?

Отсутствие осложнений сразу после операции по удалению матки, увы, не гарантирует, что их не будет вообще. Даже наоборот – практически любая женщина, столкнувшаяся с необходимостью гистерэктомии, отмечает массу неприятных последствий, отрицательно влияющих на качество жизни. Например, очень часто вся гормональная нагрузка ложится на щитовидную железу, что влечет за собой повышенную ее восприимчивость к негативным факторам, развитие воспалительных процессов, возникновение злокачественных новообразований.

Менопауза у женщин без матки, если она еще не наступила, дает о себе знать уже в первые годы. Отмечается повышенная потливость, приливы, перепады настроения. Дефицит гормона эстрогена приводит к увеличению хрупкости костей из-за дефицита в них кальция. Гормональный дисбаланс и необходимость приема синтетических препаратов нередко становятся толчком к резкому набору веса.

Еще одной проблемой, актуальной как для самих женщин, так и для их мужей или партнеров, становится ухудшение качества сексуальной жизни. Особенно страдают от этого достаточно молодые пациентки – в возрасте до 35–40 лет. Они отмечают повышенную сухость влагалища и связанный с ней дискомфорт при проникновении, необходимость дополнительно использовать смазку в достаточно большом количестве. Пропадает либидо, нередко становится менее интенсивным или вообще недостижимым вагинальный оргазм. И, разумеется, утрачивается функция деторождения, что для многих семейных пар становится самой серьезной потерей. Однако современная медицина помогает максимально восстановиться и далее жить практически полноценной жизнью и, конечно, предлагает разные способы стать счастливыми родителями.

https://docfact.ru/stati/gisterektomiya-ili-udalenie-matki-kak-eto-proiskhodit-i-pochemu/
https://mcgenesis.ru/zdorovie-i-lechenie/nuzhno-li-udalyat-matki-s-miomoy

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.