Ожирение и репродуктивное здоровье женщины

Проблема избыточного веса и ожирения является одной из самых актуальных в современном обществе и современной репродуктивной медицине. В мире наблюдается очень высокая распространенность ожирения и продолжающееся интенсивное увеличение числа людей страдающих данным заболеванием, особенно среди молодых. В России не менее 30% трудоспособного молодого населения имеет избыточный вес и около 25% — страдает ожирением.

Ожирение – это хроническое заболевание, обусловленное генетической предрасположенностью, влиянием окружающей среды, неоптимальным социальным и пищевым поведением человека.

Ожирение является одной из основных причин серьезных нарушений со стороны здоровья (повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний; гиперпластических процессов эндометрия; онкологии – рак эндометрия, шейки матки, молочных желез; риск сахарного диабета, синдрома поликистозных яичников, заболеваний желудочно-кишечного тракта и др.) , а так же риска преждевременной смерти.

Доказано неблагоприятное влияние ожирения на репродуктивную функцию (обеспечение процесса оплодотворения и зачатия нового организма) у женщин и мужчин. В большинстве случаев, у женщин с ожирением развивается эндокринное бесплодие , на фоне отсутствия овуляции или редких овуляторных циклов, недостаточности функции желтого тела. Ожирение на сегодняшний день рассматривается как мощный отягощающий фактор риска неблагоприятных исходов ВРТ (вспомогательные репродуктивные технологии) — отмечается плохое качество яйцеклеток и низкая способность эндометрия (внутренняя слизистая оболочка выстилающая полость матки (мукозный слой), обильно кровоснабжается) к «прикреплению» плодного яйца, характерно невынашивание беременности. У мужчин приводит к ухудшению качества сперматозоидов и снижению репродуктивной функции.

На сегодняшний день работа многих медицинских центров направлена на повышение качества медицинских услуг в сфере репродуктивной медицины (remediclinic.ru). В аспекте данной деятельности знание женщины о заболевании (таком как ожирение) приводящем к нарушению ее детородной функции и другим серьезным проблемам со здоровьем позволит ей своевременно обратиться за медицинской помощью в высококвалифицированные медицинские учреждения еще на этапе планирования беременности.

У женщин рекомендуется измерение роста и веса с вычислением индекса массы тела (ИМТ) по формуле: ИМТ (кг/м2) = масса тела (кг)/рост (м) для выявления избыточного веса или ожирения (ИМТ больше или равен 25 — избыточный вес, ИМТ больше или равен 30 — ожирение).

Согласно данным ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения), риск нарушений репродуктивного здоровья напрямую зависит от степени избытка веса/ожирения:

• Избыточная масса тела (25-29,9) – повышенный риск;
• Ожирение 1 степени (30-34,9) – высокий риск;
• Ожирение 2 степени (34,9-39,9) – очень высокий риск;
• Ожирение 3 степени (более 40) – крайне высокая степень риска.

NB! В настоящее время жировая ткань (преимущественно в области живота и верхней половине туловища) рассматривается как эндокринная железа, обладающая эндокринной активностью.

Жировая ткань участвует в регуляции половых гормонов в организме. Так у женщин с абдоминальным (висцеральным) типом ожирения (избыточное скопление жировой ткани в верхней половине туловища, на животе, вокруг внутренних органов) отмечается значительное снижение белка-глобулина связывающего мужские половые гормоны (андрогены) (глобулин связывающий половые гормоны, ГСПГ) по сравнению с женщинами с нормальным типом распределения жировой ткани.

Низкий уровень белка-глобулина связывающего андрогены (мужские половы гормоны) в организме женщин с ожирением/ избыточным весом приводит к повышению свободных фракций данных гормонов в крови (тестостерон, ДГЭА-С, андростендион). В результате избыток андрогенов в абдоминальной жировой ткани превращается в эстрогены (женские половые гормоны), которые по принципу «обратной связи» стимулируют образование в гипофизе (железы, находящейся на нижней поверхности мозга, и оказывающей непосредственное стимулирующее влияние на работу яичников) гонадотропного гормона — ЛГ (лютеинизирующий гормон, отвечает за регуляцию овуляции и менструального цикла). Повышение уровня ЛГ приводит к еще большему образованию андрогенов в яичниках — развивается дисбаланс половых гормонов в крови, сопровождающийся нарушениями менструального цикла, созреванием фолликулов и процесса овуляции, что может привести к бесплодию. У женщин с ожирением часто наблюдается относительная гиперандрогенемия (увеличением биологически активной доли андрогенов в крови, в частности тестостерона, на фоне снижения белка-глобулина связывающего половые гормоны) проявляющаяся клинически в виде повышенного роста осевых волос на теле, угревой сыпью (андрогензависимая дермопатия).

У женщин с ожирением /избыточной массой тела часто развивается гиперинсулинемия (повышенный уровень инсулина в крови) и инсулинорезистентность (плохая чувствительность тканей к собственному инсулину), что повышает риск нарушений со стороны углеводного обмена и сердечно-сосудистых заболеваний.

Лечение женщин с избыточной массой тела/ожирением и бесплодием

Женщины с избыточным весом/ожирением и бесплодием должны быть тщательно обследованы для исключения/подтверждения причин бесплодия, наличия риска сердечно-сосудистых заболеваний и других метаболических нарушений (жирового и углеводного обменов) с целью определения индивидуальной тактики ведения и достижения желанной беременности.

До начала лечения бесплодия необходимо выявлять и устранять факторы риска неудач при планировании и ведении беременности у женщин с ожирением!

Планирование беременности у женщин с ожирением/избыточным весом должно включать: отказ от курения, модификацию образа жизни, прием препаратов витамина Д, фолиевой кислоты.

Так, курение является признанным фактором риска развития бесплодия!
Доказано, что избыточный вес/ожирение является независимым фактором риска снижения эффективности лечения бесплодия с использованием методов ВРТ (вспомогательных репродуктивных технологий) – негативное влияние на процессы развития и созревания фолликулов в яичниках, качество ооцитов, способность эндометрия к внедрению (имплантации) плодного яйца, частоту наступления беременности, период раннего эмбриогенеза (физиологический процесс образования и развития эмбриона), а так же увеличивает риск ранних репродуктивных потерь (на начальной стадии развития плода в утробе матери).

Снижение массы тела до начала лечения бесплодия (даже на 5%) увеличивает вероятность овуляторных циклов, способность к зачатию, что само по себе может способствовать самостоятельному наступлению беременности (или после программы лечения), а так же снизить риск осложнений ее течения!

Молодым женщинам с ожирением/избыточной массой тела и высокими показателями овариального резерва (фолликулярный запас – число яйцеклеток, заложенное генетически, потенциально готовых к оплодотворению в данное время) необходимо проводит подготовительную терапию по коррекции веса в полном объеме, не менее чем за 6 месяцев до вступления в программы ВРТ, и добиваться снижения веса на 7-10% от исходного.

Женщинам старшего возраста (более 35 лет) со сниженными показателями овариального резерва оптимальные сроки подготовительного этапа по коррекции веса (до вступления в программы ВРТ) должны устанавливаться индивидуально для каждой женщиной (совместно с эндокринологом/диетологом и репродуктологом!) чтобы не упустить возможность получения собственных качественных ооцитов. В такой ситуации любое снижение веса будет благоприятным образом сказываться на последующих этапах по планированию и ведению беременности.

Положительные эффекты по снижению массы тела продемонстрировали препараты: орлистат (блокирует процесс переваривания и всасывания жиров в тонком кишечнике), сибутрамин (ускоряет наступление насыщения, благодаря воздействию на центральную нервную систему; усиливает расход энергии за счет повышения термогенеза — процесс выработки тепла теплокровным организмом).

У пациенток с нарушениями углеводного обмена (нарушенная толерантность к глюкозе/сахарный диабет) целесообразно применение метформина, лираглутида (Саксенда).

Ожирение является фактором риска развития дефицита витамина Д в организме вследствие повышенного депонирования (накопления) до 50% данного жирорастворимого витамина в подкожно-жировой клетчатке и создания ситуации его недоступности для центрального кровотока.

Роль витамина Д в репродуктивной функции подтверждается наличием рецепторов к данному витамину в яичниках, эндометрии, плаценте, яичках, сперматозоидах.

У женщин и мужчин с ожирением необходимо своевременное выявление дефицита витамина Д и назначение препаратов витамина Д (Вигантол или Аквадетрим) для коррекции его дефицита на этапе подготовки к беременности (в т.ч. в программах ВРТ).

Гестационное (в период беременности) увеличение массы тела (ГУМТ)

Это физиологическое явление, обусловленное изменением обмена веществ под влиянием гормонов плацентарного комплекса. Во время беременности метаболические (обменные) процессы протекают по совершенно другим законам – главные траты энергии приходятся на основной обмен самой матери, т.е. подержание ее жизненно важных функций, а так же на развитие плода.

Увеличение массы тела при физиологической беременности происходит неравномерно: наиболее интенсивная прибавка в весе наблюдается с 14 недели и достигает максимума к середине 20-22 недели беременности, что связано с выраженными изменениями обмена веществ в организме женщины во II триместре (накопление основных компонентов обмена – белков, жиров, углеводов, воды и минеральных веществ). До 35% (≈ 5 кг) от общей прибавке в весе составляет плацента, плод и околоплодные воды; остальное приходится на матку (около 1 кг), молочные железы (0,5-0,8 кг) и увеличение общего объема циркулирующей в организме крови (2-2,5 кг). Вклад жировых накоплений в общем приросте веса небольшой — всего 2-3,5 кг. К концу срока — наоборот, темпы прироста веса замедляются, и увеличение веса связано в основном с ростом плода.

Ожирение и беременность

Женщины с избыточным весом и ожирением составляют более 20% всех случаев беременности. Если беременность все же наступила на фоне избыточного веса (самостоятельно или в программах ВРТ), то сохраняется повышенный риск в отношении течения беременности, ее исходов, а так же перинатальных осложнений (период с 22 недели беременности до 7 дней после родов) со стороны плода/новорожденного. Ведение женщин с избыточным весом происходит совместно акушером-гинекологом и эндокринологом, при необходимости – терапевтом, кардиологом, сомнологом (при наличии апноэ во сне).

Для беременных с ожирением характерно отсутствие прибавки в весе или даже потеря в весе в I триместре беременности и медленный прирост в начале II триместра (по 200 г в неделю), с максимальной прибавкой в 21-28 недели (450 г в неделю), в III триместре – увеличение происходит не более, чем на 300-350 г в неделю.

Беременным с избыточным весом/ожирением (по ИМТ более 25 кг/м2 или 30 кг/м2) рекомендуется прибавка в весе не более 5-11 кг за весь период беременности!

Беременные, у которых имеет место избыточная прибавка в весе во время беременности преимущественно за счет жирового компонента, особенно в первом и втором триместрах вследствие неадекватного питания (избыточного потребления с пищей калорий), входят в группу высокого риска по развитию осложнений течения и исходов беременности , гипогалактии (снижение функции молочных желез, проявляющееся в виде недостаточной выработки молока) и послеродовой задержке снижения массы тела или даже увеличения веса, последующего риска сердечно-сосудистых и метаболических заболеваний, рака молочной железы.

Так, со стороны женщины во время беременности при наличии ожирения повышается риск развития инсулинорезистентности и сахарного диабета (гестационный сахарный диабет), артериальной гипертензии и связанных с этим осложнений (преэклампсия — нарушение мозгового кровообращения, что может привести к отеку мозга, повышению внутричерепного давления, функциональным нарушениям нервной системы), нарушению маточно-плацентарного кровотока и развитию хронической гипоксии плода (низкое содержание кислорода в организме), самопроизвольному прерыванию беременности, внутриутробной гибели плода, преждевременным разрывом плодных оболочек и отхождению околоплодных вод, аномалиям сократительной способности матки (родовой деятельности), перинашиванием беременности, увеличением частоты родоразрешения путем кесарева сечения, риском послеродовых инфекций, кровотечений, тромбозов и др.

У детей, рожденных от матерей с ожирением/избыточным весом, повышен риск врожденных пороков развития, задержки роста плода или макросомии (опережение размеров плода при доношенной беременности), нарушения обмена веществ на момент рождения (низкий уровень глюкозы крови, желтуха и др.), что может привести к неонатальным (после рождения) осложнениям.

Беременные, особенно с ожирением/избыточным весом, входят в группу высокого риска тяжелого дефицита витамина Д, что увеличивает вероятность развития осложнений течения и исходов беременности: сахарный диабет во время беременности – гестационный СД; преэклампсия; преждевременные роды; инфекции; кесарево сечение; остеопороз, а так же повышается риск развития рахита у ребенка (заболевание детей грудного и раннего возраста с расстройством костеобразования и недостаточной минерализацией костей).

Основа для развития патологии обмена веществ, ожирения и инсулинорезистентности у плода генетически и эпигенетически (пищевое поведение матери во время беременности!, метаболические расстройства у матери) программируется еще на этапе зачатия и может передаваться следующему поколению.

Наличие у матери ожирения приводит к изменению эпигенетической среды развивающегося эмбриона/плода (влияние окружающей среды, гормональных и биохимических процессов на активацию ряда генов, в т.ч. патологических), что отражается на его внутриутробном росте и развитии.

Негативное влияние материнского ожирения/избыточного веса благодаря эффекту «внутриутробного программирования» негативно отражается на последующих этапах жизни потомства – в детском, подростковом и взрослом возрасте – и проявляться развитием ряда тяжелых заболеваний, таких как ожирение, метаболический синдром, сахарный диабет, сердечно-сосудистые осложнения!

https://remediclinic.ru/stati/ozhirenie-i-reproduktivnoe-zdorove-zhenshhiny/