Содержание

Гормональная контрацепция. Часть II. Механизм действия

Поделиться:

Выбрать подходящий конкретной пациентке препарат бывает очень непросто. Простого пути — посмотреть, чего не хватает, и досыпать — не существует, поэтому придется разбираться, чем и куда мы внедряемся, чтобы обеспечить не только эффективную контрацепцию, но и хорошую переносимость.

Даже неудачно подобранная гормональная контрацепция при регулярном применении обеспечит пациентке надежную, почти абсолютную защиту от нежелательной беременности, поэтому индивидуальный подбор ведется ради единственной цели — минимизировать побочные эффекты и получить неконтрацептивные преимущества.

Принцип действия и возможности КОК

Комбинированные оральные контрацептивы называют комбинированными, потому что они содержат два компонента — эстрогенный и гестагенный. Основная задача комбинации — предотвратить овуляцию и обеспечить хороший контроль цикла.

С эстрогенами в составе КОК все просто. Подавляющее большинство КОК содержат один и тот же эстрогенный компонент — ЭЭ (этинилэстрадиол). Он входит в состав контрацептивных таблеток вот уже 50 лет и обеспечивает подавление овуляции. В самом начале эры контрацепции таблетки содержали огромные дозы эстрогенов, которые удалось постепенно снизить и довести до минимальных.

Принцип действия и возможности оральных контрацептивов

Сегодня мы выделяем три группы КОК в зависимости от содержания ЭЭ:

  • высокодозные — содержащие 50 мкг ЭЭ (Нон-Овлон, Овидон, Антеовин);
  • среднедозные — содержащие 35 мкг ЭЭ (Диане-35, Силест);
  • низкодозные — содержащие 30 мкг ЭЭ (Ярина, Марвелон, Жанин, Фемоден, Белара);
  • микронизированные — содержащие 20 мкг ЭЭ и менее (Джес, Мерсилон, Логест).

Высокодозные КОКи ушли в историю и больше не применяются. Среднедозные препараты назначаются по строгим лечебным показаниям или в случаях, когда не удается обеспечить хороший контроль, используя меньшие дозировки эстрогенов.

Микронизированные КОК врачи традиционно рекомендуют юным девушкам. В возрасте 25+ лучше подойдут препараты с 30 мкг ЭЭ.

Не так давно на наш рынок вышло два препарата с эстрогенами, идентичными природным, — Клайра и Зоэли. Клайра содержит эстрадиола валерат, а Зоэли — эстрадиола гемигидрат. Такие препараты значительно снижают риск развития эстрогенных осложнений и побочных эффектов. «Натуральные» эстрогены особенно хороши у старшей возрастной группы пользовательниц.

С гестагенным компонентом сложнее. Гестагены в составе КОК делают вид, что работают прогестероном, только вместо подготовки эндометрия к беременности контролируют его рост и трансформацию. Работают они, соединяясь с рецепторами, с которыми мог бы взаимодействовать прогестерон.

Именно от гестагенного компонета зависит — появятся прыщи или, наоборот, исчезнут, ухудшится настроение или улучшится, исчезнут боли в дни менструации или останутся, уменьшится объем менструальных кровотечений или останется прежним.

Если мы выбираем гестаген с антиандрогенной активностью (ципротерона ацетат в составе Диане-35, дроспиренон в составе Джес, диеногест в составе Жанин), то вправе рассчитывать, что у пациентки улучшится состояние кожи и волос, уйдут прыщи. Если выбираем препарат с антиминералокортикоидным эффектом (дроспиренон в составе Джес и Ярины), то надеемся, что не будет задержки жидкости, а значит, не будут появляться отеки, нагрубать молочные железы, болеть голова и беспокоить ПМС.

Некоторые гестагены, входящие в состав КОК, сохраняют андрогенную активность. С этой проблемой исследователи столкнулись еще в 1970–1980-е годы, когда женщины массово начали жаловаться на появление прыщей, жирность кожи и волос, увеличение массы тела. В мире современной контрацепции не осталось препаратов, в состав которых входят такие «жесткие» вещества. Гестоден и дезогестрел обладают остаточной андрогенной активностью, но в большинстве случаев она не имеет клинического значения.

Существуют специальные таблицы в помощь гинекологам для уточнения эффектов того или иного препарата.

Активность стероидных рецепторов отдельных прогестинов *

прогестагенная
андрогенная
антиандрогенная
антиминералкортикоидная
глюкокортикоидная

Увы, для индивидуального подбора контрацептивной комбинации недостаточно просто держать табличку перед глазами. Не всегда совпадает то, что ученые получили в эксперименте, с тем, что будет происходить в организме конкретной пациентки.

Можно ли подобрать КОК «по внешности»?

Попытки систематизировать методику подбора КОК по фенотипу предпринимались и предпринимаются. Идея звучит очень заманчиво. Грудь большая и пышная — значит, эстрогенов много. Бюстом «пошла в папу» — значит, эстрогенов маловато. Вот, казалось бы, уже и решили, какой препарат назначить.

Можно ли подобрать КОК «по внешности»?

Выделены различные фенотипы у женщин — с преобладанием эстрогенного, андрогенного или прогестеронового компонента. В зависимости от того, к какому типу принадлежит пациентка, предлагают подбирать стартовую дозировку эстрогенов и оптимальный гестаген.

Возможно, это имеет какой-то смысл ( хотя серьезных доказательных данных такая точка зрения не имеет: все работы проводились на сравнительно небольших группах пациенток). Но гораздо важнее для практического врача — понимать, чтó именно содержит конкретный препарат и зачем это содержимое конкретной пациентке.

Именно поэтому у нас много врачей, предпочитающих назначать одни и те же 2-3 препарата. Они их достаточно изучили, уверены в своих знаниях и накопили приличный опыт собственных наблюдений.

Подбор препарата, исходя из индивидуальных проблем

Беседуя с пациенткой и проводя осмотр, доктор «цепляет» мелкие детали, проблемы, особенности, которые можно устранить, сгладить или нивелировать использованием конкретного препарата.

  • Если у пациентки обильные и продолжительные менструации без видимой причины (идиопатические меноррагии), ей прекрасно подойдет Клайра.
  • Пациенткам с СПКЯ предложим Ярину или Диане-35 в зависимости от выраженности гиперандрогении.
  • Пациенткам с ПМС отлично подойдет Джес.
  • Пациенткам с эндометриозом — Жанин.
  • Молодым девушкам лучше рекомендовать препараты с минимальным содержанием эстрогенов и формулой, «держащей удар» возможных пропусков и погрешностей.
  • Женщинам 35+ предпочтительнее предлагать препараты с эстрогенами, идентичными эндогенным (Клайра и Зоэли).
  • Если в глаза бросаются явные признаки эстрогенной недостаточности, можно попробовать стартовать с многофазных препаратов, содержащих разные дозировки гормонов.
  • Курящим (и отказавшимся от курения недавно) женщинам моложе 35 лет следует предложить препарат с минимальной дозой эстрогенов.
  • Если подробнейшая беседа и осмотр не выявили никаких особенностей, препаратом первого выбора должен быть монофазный КОК с содержанием эстрогена не более 30 мкг/сут. и низкоандрогенным гестагеном.
Вам будет интересно  Влияние мужских гормонов на здоровье женщины

К сожалению, до начала приема КОК невозможно предсказать, как именно организм женщины будет реагировать на конкретную комбинацию . Не помогают ни фенотипические таблицы, ни глубокое знание биохимии, биофизики и клинической фармакологии, ни дисциплинированно сданная кровь «на все гормоны». Вооружившись знаниями, можно лишь избежать совсем уж грубых ошибок и вовремя их исправить, проанализировав переносимость ранее использовавшихся препаратов. Поэтому реальность такова, что лучше всех подбирает КОКи врач, который знает, какие 15 комбинаций пациентке не подошли.

Важно понять, что речь здесь не идет о недостаточной квалификации вашего гинеколога и, конечно, никто не ставит на вас эксперименты. В любом случае врач старается как можно скорее найти оптимальный вариант контрацепции. И с большой вероятностью его поиск увенчается успехом.

Товары по теме: [product](Клайра), [product](Зоэли), [product](Ярина), [product](Джес), [product](Диане-35), [product](Жанин), [product](Марвелон), [product](Фемоден), [product](Белара), [product](Мерсилон), [product](Логест)

Гормональная контрацепция. Практика применения КОК и противопоказания

Хоперская Ольга Викторовна

Хоперская Ольга Викторовна

Акушер-гинеколог кандидат медицинских наук

Подписаться на email-рассылку
Спасибо за подписку!

Запись на онлайн-консультацию

Ваша заявка будет обработана в течение часа. С Вами свяжется специалист колцентра клиники и согласует время онлайн консультации

Резонанс вокруг темы гормональной контрацепции вполне объясним: современные девушки активно используют гормональные методы предохранения от нежеланной беременности. Именно по этому вокруг КОК постоянно возникают дебаты и обсуждения!

Практика применения гормональной контрацепции

  • КОК — комбинированные оральные контрацептивы
  • Все есть яд и все есть лекарство
  • Реален ли риск тромбозов при приеме КОК?
  • Пример из практики применения гормональных контрацептивов
  • В каких случаях НЕ подходит гормональная контрацепция?
  • Гормональная контрацепция дает 100% защиты?
  • Кроме нарушений прописанных в инструкциях к препаратам правил использования причин неэффективности может быть несколько:
  • Влияет ли прием КОК на набор веса?
  • Влияют ли КОК на либидо?
  • Негативные последствия приема КОК

Развернуть ↓

Уважаемые читательницы, я очень рада возможности обратной связи, любезно предоставленной сайтом vsevrachizdes.ru. Благодарю вас за добрые слова в адрес автора.

Тема «гормональная контрацепция» вызвала активный интерес, бурные дебаты и обсуждения. Резонанс вполне объясним: современные девушки активно используют гормональные методы предохранения от нежеланной беременности и уже имеют опыт приема тех или иных препаратов.

Немало встретила отзывов положительных, и всё же, отрицательных больше, что, вероятно, связано не с реальным положением дел, а с особенностями русского менталитета: к сожалению, гораздо чаще мы пишем не слова благодарности, а жалобы.

В моей практике, благо, мы всегда находим с пациенткой общий язык, и, в основном, я слышу искренние слова благодарности за подобранный (порою, нелегким путем) метод контрацепции. Конечно, Вы понимаете, что в арсенале врача акушера-гинеколога таковых превеликое множество (читайте в статье «Что важно знать о контрацепции» ), для каждой девушки и женщины свой обязательно найдется.

КОК — комбинированные оральные контрацептивы

Итак, комбинированные оральные контрацептивы — именно они оказались в эпицентре событий, именно о них написано так много противоречивого и категоричного! Сегодня это, пожалуй, самый популярный гормональный вариант предохранения в мире. Подавляющее большинство российских пар используют все же негормональные методы (комбинированные оральные контрацептивы принимает не более 16% женщин репродуктивного возраста), за рубежом дела обстоят прямо противоположно, что не лишено оснований.

Все есть яд и все есть лекарство

«Всё есть яд и всё есть лекарство. Только доза делает лекарство ядом и яд лекарством». Филипп Ауреол Теофраст Бомбаст фон Гогенгейм

Цитата Парацельса, написанная еще в 15 веке, пожалуй, подходит к любому лекарственному веществу и даже продукту питания. Но при обсуждении гормональной контрацепции она уместна как нигде!

Не бывает дыма без огня, и сложившаяся ситуация настороженного отношения к гормональным средствам обоснована историческим опытом. Первые препараты, являющиеся прообразом комбинированных контрацептивов (эндовид, инфекундин), содержали очень высокую дозу эстрогенов (в 5 раз выше, чем в современных препаратах!) и гестагены с большим количеством побочных эффектов.

Последствия применения данных препаратов включали отеки, задержку жидкости, тошноту, повышение артериального давления, перераспределение жировой ткани по мужскому типу, и, самое страшное, приводили к тромбозам и тромбоэмболиям, за счет увеличения активности факторов свертывания крови.

Реален ли риск тромбозов при приеме КОК?

Риск тромбозов и связанных с ними последствий – самое значимое и действительно опасное осложнение применения комбинированных оральных контрацептивов (к моему удивлению, пользовательниц соцсетей в большей степени волнует вопрос о прибавке массы тела).

Чтобы Вы могли ориентироваться, насколько велика опасность, приведу следующие цифры: физиологическая беременность повышает риск тромбозов в 8 раз, а курение более 15 сигарет в день – в 23 раза, причем если беременность – состояние временное, то каждые 10 лет курения ухудшают прогноз на 6,1%, а лишние 10 сигарет прибавляют еще 10,2%.

К бессмертной цитате Парацельса о дозе хочется также добавить и уместность назначения. Сегодня мы имеем изобилие качественных и безопасных препаратов при их грамотном использовании. В нашей стране, к моему большому сожалению, препарат чаще назначается самостоятельно без обращения к врачу (по совету подруг, «знающих» людей, активно распространяющих свое мнение на женских форумах, но при этом даже не имеющих медицинского образования). Такой подход и сопряжен, в первую очередь, с развитием осложнений от применения гормональной контрацепции и последующим написанием нелестных отзывов в сети. Гормональный контрацептив, который идеально подходит одной женщине, может совершенно не подходить другой. Выбор препарата (при условии отсутствия жестких противопоказаний к приему комбинированной контрацепции) осуществляется врачом для каждой пациентки индивидуально, после уточнения необходимой доктору информации, с учетом сопутствующих общих и гинекологических заболеваний, данных объективного и инструментальных обследований.

Вам будет интересно  Какая фигура нравится мужчинам

Пример из практики применения гормональных контрацептивов

На прием к моему коллеге, сосудистому хирургу, обратилась пациентка 42 лет, повышенного питания, длительное время наблюдающаяся у него по поводу варикозного расширения вен нижних конечностей. Женщине было предложено оперативное лечение, от которого она упрямо отказывалась в течение двух лет.

Пациентку беспокоили отеки ног, кожные покровы внутренней поверхности левой голени были истончены, пигментированы, что характерно для трофических изменений, возникающих при варикозной болезни. Но основной причиной обращения являлось покраснение и болезненность по ходу поверхностно расположенной, неравномерно утолщенной, извитой вены. Врач диагностировал тромбофлебит поверхностной вены (большой подкожной) на фоне варикозного расширения.

Пациентка была направлена на консультацию к гинекологу, где комбинированный оральный контрацептив был сразу же отменен в связи с наличием противопоказаний: варикозного расширения вен нижних конечностей и курения в возрасте старше 35 лет. Выяснилось, что женщина гинеколога регулярно не посещает, последняя явка была три года назад. Измерено артериальное давление, произведено пальпаторное исследование молочных желез. Пациентка была осмотрена на кресле, были взяты мазки и выполнено УЗИ органов малого таза. Женщине была предоставлена информация о безопасных для нее вариантах контрацепции и даны рекомендации по модификации образа жизни. Далее лечением пациентки занялся сосудистый хирург, но женщина обещала посетить гинеколога в скором времени для установки внутриматочного контрацептива.

Рано или поздно, учитывая факт невыполнения пациенткой рекомендаций врача, подобное осложнение возникло бы и при отсутствии приема гормонального препарата. Но не вызывает сомнений, что прием абсолютно противопоказанного средства ускорил этот процесс, повысив потенциал свертывающей системы крови. Подобные ситуации – далеко не редкость в практике любого врача. Ответственно подходят к своему здоровью единицы. А ведь это – самое дорогое, что есть у каждого. И то, что мы не сможем сберечь, вернуть уже не сможем ни за какие деньги.

Нашей пациентке очень повезло: тромбоз поверхностных вен – неприятное, но не смертельное осложнение. А вот тромбоэмболия легочной артерии, возникающая как следствие тромбоза глубоких вен — грозное состояние, часто заканчивающееся гибелью. Нашу пациентку обследовали, исключили сосудистые проблемы другой локализации, назначали препараты, снижающие активность свертывающей системы крови, в ее ситуации все завершилось благополучно. Но, поверьте, ни один вменяемый доктор не назначит комбинированную контрацепцию в тех ситуациях, когда она противопоказана.

В каких случаях НЕ подходит гормональная контрацепция?

  1. Банально, но любые контрацептивы противопоказаны во время беременности! Пишу я об этом потому, что даже самые надежные методы контрацепции при абсолютно педантичном их применении, к огромному сожалению, могут не выполнить свою основную функцию (об этом напишу ниже). Случаи благополучно завершившейся беременности, развившейся на фоне наличия в полости матки внутриматочного контрацептива – реальность (правда, чаще в таких случаях пациентки обращаются для прерывания беременности). Комбинированная оральная контрацепция – не исключение.
  2. В период лактации также использование комбинированных препаратов недопустимо, при этом доказана безопасность применения средств, содержащих только гестагены. Поэтому обязательно уточняйте на приеме у гинеколога, что вы кормите грудью. На первичный прием в женской консультации врачу отведено только 22 минуты, а на повторный – всего 15! За это время вам нужно раздеться, расположиться на кресле и одеться. А врачу задать много вопросов, написать кучу документов, осмотреть вас, осуществить забор необходимых анализов и, самое главное, подумать! При постоянном потоке больных, работая в спешке, можно упустить из виду даже очевидные вещи.
  3. Курящим женщинам вообще, а в особенности тем, кто старше 35 лет, также не стоит принимать комбинированные таблетки ввиду повышения вероятности тромбообразования. Пожалуйста, сообщите о том, сколько сигарет в день вы выкуриваете, доктору, который возьмет на себя ответственность за назначенные вам препараты.
  4. Тяжелая соматическая патология (болезни печени, почек, сердечно-сосудистые заболевания, болезни эндокринной системы (сахарный диабет) в состоянии декомпенсации (т.е. когда возможности организма по борьбе с болезнью исчерпаны)) исключает возможность применения данного метода контрацепции. Сюда же отнесу и больных, страдающих онкологическими заболеваниями (рак молочной железы – абсолютное противопоказание). Конечно, врач легко распознает наличие тяжелой патологии, здесь даже говорить ничего не придется. Но в этой категории, как показывает практика, людям не до контрацепции. К сожалению, пациентки обращаются к непрофильному специалисту еще и с гинекологическими проблемами, для коррекции которых комбинированные препараты часто хороши, но, увы, противопоказаны (т.к. могут осложнить течение основного заболевания). Здесь задача — подобрать наиболее безопасный вариант лечения гинекологической патологии.
  5. Не стоит принимать комбинированные таблетки и пациенткам врача – невролога, страдающих головными болями с неврологической симптоматикой и мигренью с аурой. Но, обычно, пациентки говорят об этом с порога, так как боятся принимать какой-либо новый препарат, опасаясь учащения неприятных симптомов.
  6. Артериальная гипертензия не всегда сопровождается выраженной клинической симптоматикой (головные боли, головокружение, слабость, повышенная утомляемость), часто остается незамеченной женщинами и выявляется случайно при отсутствии жалоб на профосмотрах. В случае неустановленной ранее гипертонической болезни поможет измерение артериального давления, повышение которого также станет поводом для поиска альтернативного варианта предохранения.
  7. Пожалуй, самая сложная для врача категория женщин, кому использование контрацептивов противопоказано — пациентки, являющиеся носителями тромбогенных мутаций. Дело в том, что исследование полиморфизма генов тромбофилии не входит в программу обязательного медицинского страхования и не назначается врачами без веских на то причин (поэтому человек и подумать не может, что он является носителем мутации), а показатели гемостазиограммы при этом не изменены. Так как оплата генетического анализа идет за счет средств пациента, и не каждая женщина соглашается на исследование, задачей врача является выявить лиц, у которых наличие данных мутаций вероятно и подобрать им более безопасный вариант контрацепции. Вот где нужно быть особенно собранным и внимательным!
  8. Длительная иммобилизация (вынужденное обездвиженное положение) – весомая причина для отказа от комбинированных гормональных препаратов, так как иммобилизация, сама по себе увеличивает риск возникновения тромбозов.
Вам будет интересно  Как марихуана влияет на организм человека

Гормональная контрацепция дает 100% защиты?

Гормональная контрацепция, как и любой метод предохранения, не дает 100% защиты от возникновения нежеланной беременности.

Кроме нарушений прописанных в инструкциях к препаратам правил использования причин неэффективности может быть несколько:

  • рвота после приема таблетки;
  • параллельный прием лекарственных средств, снижающих эффективность метода (антибиотики, противосудорожные средства, противогрибковые препараты);
  • параллельный прием веществ, ослабляющих контрацептивный эффект (алкоголь, грейпфрутовый сок и чай со зверобоем);
  • также доказано, что генетические особенности пациентки (наличие гена CYP3A7*1C встречается у 5% представительниц прекрасного пола) могут ускорять ферментативный распад действующих веществ контрацептива, что также приведет к неэффективности.

Влияет ли прием КОК на набор веса?

Проанализировав основные причины отрицательных отзывов о препаратах, сообщу, что на первом месте по распространенности стоят заявления женщин о прибавке массы тела, списанное на прием оральных контрацептивов. Здесь могу сказать одно, на сегодняшний день существуют комбинированные препараты с доказанным обратным эффектом.

Ассортимент средств и их производителей, представленных на российском рынке впечатляет. Даже врачу не всегда легко ориентироваться в торговых названиях. Но каждый гинеколог знает какая комбинация действующих веществ для каких состояний подходит.

Поэтому, возможно, пополневшим женщинам был подобран препарат, основной целью которого, к примеру, является антипролиферативное воздействие на эндометрий (подавление избыточного роста эндометрия) при хорошем профиле безопасности в отношении риска тромбозов, но при этом гестаген, входящий в состав данного препарата, имеет остаточный андрогенный эффект, что и является причиной прибавки веса в таком случае. Здесь доктор преследовал лечебную цель в первую очередь, а не beauty contraception (предохранение от беременности в сочетании с внеконтрацептивным косметическим эффектом).

А возможен и другой сценарий — для лиц, пополневших при приеме контрацептивов, — способствующий снижению веса. Стоит помнить, что наше пищевое поведение очень зависит от гормональных колебаний, чутко реагирующих на воздействие стрессовых (часто аппетит снижен во время переживаний, хотя, бывает и наоборот, все индивидуально), а прием препаратов нивелирует гормональные перепады, женщины становятся ситуаций спокойнее и аппетит улучшается. Или женщина, узнав, что прием таблеток способствует снижению веса, решает, что можно позволить себе лишний кусочек и перестает за собой следить.

И если в 20 лет нам не нужно прилагать особых усилий, чтобы быть стройной, то в 40 лет удержать свой 20-летний вес – сила воли и постоянная работа над собой!

Влияют ли КОК на либидо?

Спорным в научном сообществе остается вопрос о влиянии комбинированных оральных контрацептивов на сексуальное желание женщины. По данным одних исследователей либидо снижается, а по мнению других, цитирую: «Если Вам не нравится Ваш мужчина, нужно его срочно поменять». Более того, есть данные о повышении сексуального влечения и удовлетворенности за счет усиления любрикации влагалища и «отключения головы» женщины, которой больше не нужно думать о том, как избежать беременности во время полового акта.

В случае, если моя пациентка жалуется на снижение либидо, четко связывая данный факт именно с приемом контрацептива, мы подбираем альтернативный препарат. Также отмечу и то, что половое влечение женщины очень зависит от поведения ее второй половины и жизненных обстоятельств, и далеко не всегда в отсутствии желания виноваты таблетки, особенно в случае их длительного использования.

И еще пара научных фактов для самостоятельного размышления читателей на данную тему:

  • 1) согласно данным анкетирования, снижение полового влечения отмечено у 32% женщин репродуктивного возраста в популяции (имеются ввиду женщины, не принимающие комбинированные оральные контрацептивы);
  • 2) треть женщин, участвовавших в эксперименте и принимавших плацебо, уверенные в том, что принимают оральный контрацептив, жаловались на снижение либидо.

Негативные последствия приема КОК

Мажущие кровянистые выделения вне цикла, часто приносящие дискомфорт в первые месяцы использования низкодозированных препаратов – не редкость. К счастью, при отсутствии органических причин, являются временным явлением и легко поддаются коррекции.

Возможны перепады настроения, раздражительность и даже развитие депрессивных состояний, но эти явления сугубо индивидуальные и достаточно редкие. Коррекция осуществляется либо подбором комбинированного препарата с другими компонентами, либо выбором иного варианта контрацепции.

А вот головные боли и подъем артериального давления, возникшие на фоне приема комбинированного препарата, даже не смотря на отсутствие противопоказаний, повод к подбору иного метода.

Как и все в жизни, «медаль» под названием «комбинированная гормональная контрацепция» имеет две стороны, на одной из которых – достоинства метода, а на другой — недостатки. И мастерство врача – наградить данной «медалью» тех, к кому она повернется своей лучшей частью! Осмысленное грамотное назначение – основа приемлемости метода пациентками.

Искренне желаю каждой девушке и женщине, читающей эти строки, подобрать свой идеальный вариант предохранения, получать от жизни удовольствие и рожать только желанных детей!

https://apteka.ru/blog/articles/pro-zdorov%60e/mekhanizm-deystviya-gormonalnoy-kontratseptsii5f322c1807642248c30e61fd/
https://www.vsevrachizdes.ru/blog/komu-protivopokazana-gormonalnaya-kontracepciya-kok-ee-pobochnye-dejstviya

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.